37例十二指腸損傷的臨床分析

姜永鋒 于新

37例十二指腸損傷的臨床分析

姜永鋒 于新

目的 總結十二指腸損傷的臨床特點、治療方法及療效。方法 回顧性分析本院2002年3月~2013年5月收治的37例十二指腸損傷患者的資料。結果 痊愈出院34例, 死亡3例, 其中4例并發十二指腸腸瘺、3例并發胰瘺。結論 早期確診、及時手術和術后恰當處理, 可以降低十二指腸損傷并發癥的發生及病死率。

十二指腸；損傷；手術；并發癥

十二指腸損傷約占腹腔臟器損傷的3%~5%, 因其特殊的解剖位置常合并其他臟器損傷, 使之成為腹部外傷中并發癥發生率和死亡率均較高的急重癥。本文對遼寧省海城市正骨醫院2002~2013年收治的37例十二指腸損傷患者的臨床資料集診治過程進行分析。

1 臨床資料

1. 1 一般資料 男26例, 女11例；年齡16~64歲, 平均37.5歲。車禍傷16例, 高處墜落傷9例, 擠壓傷6例, 刀刺傷6例。損傷部位：十二指腸球部4例、降部及橫降部交界處30例, 升部3例。

1. 2 損傷分級 按照LUCOS將十二指腸損傷分4級。Ⅰ級：十二指腸挫傷, 有十二指腸壁血腫, 但無穿孔和胰腺損傷；Ⅱ級：十二指腸破裂, 無胰腺損傷；Ⅲ級：十二指腸損傷伴輕度胰腺挫傷。Ⅳ級：十二指腸損傷合并嚴重胰腺損傷。本組Ⅰ級4例, Ⅱ級21例, Ⅲ級10例, Ⅳ級2例。

1. 3 合并傷 共66例次, 其中胰腺傷12例次, 肝破裂5例次, 脾破裂17例次, 膽囊傷2例次, 胃破裂4例次, 結腸破裂3例次, 小腸破裂6例次, 腸系膜根部血腫4例次, 腦外傷5例次, 胸外傷6例次, 骨盆骨折2例次。

2 結果

本組采取十二指腸修補、胃管置于十二指腸腔內減壓術(Ⅰ級4例, Ⅱ級4例)8例均痊愈；十二指腸修補、吻合、胃空腸雙造瘺十二指腸減壓17例(Ⅱ級17例)其中發生腸瘺與胰瘺并發癥各2例, 15例痊愈, 2例死亡；十二指腸空腸Roux-en-Y側側吻合、雙造瘺十二指腸減壓10例, (均為Ⅲ級)其中2例發生腸瘺、1例發生胰瘺, 但10例均痊愈；胰十二指腸切除2例(為Ⅳ級)死亡1例、痊愈1例。

3 討論

3. 1 術前、術中診斷 十二指腸損傷大部分病例早期癥狀體征輕微, 即使腸內容物破入腹腔引起彌漫性腹膜炎, 也與腹內空腔臟器損傷的表現相似, 且十二指腸損傷常與腹內其他臟器損傷合并存在, 故術前診斷困難。尤其合并其他部位多發傷時更易漏診。因此對其早期診斷正確和及時有效的手術治療是提高治愈率、減少并發癥、降低死亡率的關鍵。為了避免術中進一步漏診, 要求手術醫師對凡是上腹部的嚴重損傷均應該想到有十二指腸損傷的可能。術中探查不能滿足于發現胃、肝、膽道、胰腺等十二指腸周圍器官損傷, 輕易結束探查, 而應想到有無十二指腸損傷。特別在發現位于橫結腸系膜右側或十二指腸周圍血腫時一定要引起重視, 必要時切開探查［1］。如發現小腸系膜根部有膽汁染色和氣腫、捻發感時, 則腹膜后十二指腸損傷一定存在。行Kocher切口探查胰頭十二指腸或Cattell方法顯露十二指腸仔細探查, 方能預防漏診。

3. 2 術式選擇 術式選擇應視損傷部位、程度、范圍、臨近臟器情況、手術處理時間的早晚, 局部血供、合并傷及患者全是情況而定。

3. 2. 1 單純修補術 破口在1/3腸管周徑以內、邊緣整齊、血運良好、縫合無張力, 且傷后12 h以內者均可作單純修補外加大網膜覆蓋。

3. 2. 2 轉流手術 對破口大于十二指腸1/2周徑而時間在24 h以內者可行十二指腸空腸Roux-en-Y的吻合術。而時間長局部挫傷嚴重、血運欠佳者可采用十二指腸憩室化手術, Cogbill改良憩室化手術, 相對于十二指腸憩室化手術更簡便、創傷小、手術時間短。對于需要施行損傷控制手術的患者是一個很好的選擇。

3. 2. 3 胰十二指腸切除術 對于嚴重胰頭、十二指腸損傷的患者有時是一種無奈的選擇, 但手術死亡率40%~60%應慎重選擇［2］。

3. 2. 4 十二指腸減壓 無論何種手術, 有效的十二指腸減是式處理十二指腸損傷的關鍵, 近年來主張三管減壓, 即經胃造瘺口插管和經空腸上段造口插兩根導管, 一根插入十二指腸內減壓, 另一根插入空腸遠端供營養支持, 此法可減低腸瘺的發生率［3］。

總之, 十二指腸損傷臨床上并多見, 病理變化較為復雜,從而增加了診斷與處理的復雜性與困難性, 且手術后患者并發癥發生率較高, 手術死亡率較高, 所以提高腹部創傷患者的十二指腸損傷的診斷意識, 術中無論采取何種術式, 損傷腸管腸腔內徹底減壓、防止損傷處不受過多消化液侵襲方能促進腸壁愈合。另外, 術后積極治療合并傷, 強有力的抗感染治療, 加強全身營養支持, 抑制分泌, 保持各種管道通暢,是確保十二指腸損傷術后一期愈合的重要條件。

［1］ 華積德.十二指腸創傷的診治現狀.臨床外科雜志, 2002, 10(2):65-66.

［2］ 吳元陽,陳右江,高明波. 58例十二指腸損傷的診治.創傷外科雜志, 2005,7(2):136.

［3］ 胡志旭,高登輝,汪繼東.十二指腸損傷的診斷與治療.肝膽外科雜志, 2012,20(6):448.

114200 遼寧省海城市正骨醫院外科(姜永鋒)；遼寧省海城市中醫院普外科(于新)