營養干預聯合多種益生菌在預防肝性腦病復發中的作用

孫健　孟勇　杜鐘祥　姚萍　蔣允麗

【摘要】 目的 觀察營養干預和口服多種益生菌預防肝性腦?。℉E）復發的效果。方法 選擇近一年內第二次發作的HE患者（C型）， 在其臨床治愈后予以營養干預及口服多種益生菌制劑：雙歧桿菌、枯草桿菌、嗜酸乳桿菌。治療隨訪一年， 觀察其HE發作和肝功能及血氨的變化情況。結果 治療后患者HE發作減少， 血氨水平顯著下降， 血白蛋白和前白蛋白水平提高（P<0.05）。結論 營養干預和聯合應用多種益生菌有利于預防復發性肝性腦病的發作。

【關鍵詞】 肝性腦??；營養；益生菌

肝性腦?。╤epatic encephalopathy，HE）是臨床上常見的一種以代謝紊亂為基礎的神經精神異常綜合征， 是嚴重肝病常見的并發癥及死亡原因之一， 反復發作的HE患者風險大增， 常預后不佳。該病發病機制復雜， 腸源性氨吸收中毒是重要原因之一[1]。據此本研究通過干預蛋白質攝入和長期補充多種腸道益生菌的方法， 探討預防復發性HE發作的方法。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2010年5月～2012年10月于本院就診的肝硬化患者， 入組條件：近一年內第二次發作有臨床癥狀的肝性腦?。⊿HE）患者， 根據《肝性腦病診斷治療專家共識》（2009）的標準[2]， 診斷為肝性腦病C型、復發性， 并排除低血糖、鎮靜劑過量、腦中風等情況?；颊呷朐汉蠼洺Ｒ幘C合治療肝性腦病臨床治愈并可以出院觀察， 患者及其家屬同意進行相關智力測驗并配合隨訪， 入組患者12例， 其中肝性腦病I期3例， II期7例， III期2例。年齡52～76歲， 男性9例， 女性3例。

1. 2 方法

1. 2. 1 檢測方法 入組患者出院時開始進入試驗治療， 對患者資料進行分析， 在治療開始和結束時分別檢測肝功能：谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總膽紅素（TB）、白蛋白（Alb）、前白蛋白（preA）、血氨和數字連接試驗A（number conection test A， NCT A）。

1. 2. 2 治療方法 ①蛋白質攝入干預：對患者及其家屬進行相關健康教育， 從植物蛋白開始， 每3天增加10 g蛋白， 逐漸增加至每日1.0 g/kg時不再加量， 但增加奶類蛋白及動物蛋白比例， 動物蛋白占總蛋白比例不超過30%。②口服多種益生菌：雙歧三聯活菌膠囊、枯草桿菌二聯活菌腸溶膠囊、復方嗜酸乳桿菌片， 試驗第一天即開始同時服用三種益生菌制劑， 開始按說明書最大用量， 一月后減半量， 長期服用， 若患者服藥依從性差可將部分益生菌制劑（如雙歧三聯活菌）加入患者飲食中。③隨訪：每2～4周門診或電話隨訪一次， 若情況許可計劃治療隨訪一年。

1. 3 統計學方法 治療前后的計量資料用t檢驗方法統計分析（簡明統計分析軟件）。

2 結果

2. 1 本組肝性腦病C型、復發性患者特點：①發病大多有誘因， 本組患者2例為無誘因發作， 其余10例發作誘因集中在高蛋白飲食、呼吸道感染、便秘和消化道出血中的一種或多種。②肝功能以合成功能障礙為主（可見表1）， 白蛋白尤其前白蛋白水平較低， ALT基本正?；蜉p微異常；③此類患者年齡偏大， 12例中9例患者為大于60歲的老年人， 占75%。

2. 2 隨訪結果 本組12例患者中1例于四個月后死于上消化道大出血， 1例失隨訪。其余10例患者隨訪至12個月試驗結束無肝性腦病復發。

2. 3 治療前后計量資料對比見表1。

結果顯示治療前后ALT、AST、TBIL差異無統計學意義；ALB、preA治療后得到提高， 血氨、NCT-A治療后下降， 差異均有統計學意義。

3 討論

肝性腦病臨床并非少見， 且長期生存率較低[3]， 根據不同病因《肝性腦病診斷治療專家共識》將HE分為三型：A型（急性肝功能衰竭相關HE）、B型（門-體旁路性HE）、C型（慢性肝病、肝硬化基礎上的HE）。根據臨床癥狀輕重再將C型分為輕微HE（MHE）和有臨床癥狀的HE（SHE）， 前者需用神經心理學或神經生理學檢測方法檢測到智力、神經、精神等方面的輕微異常；后者又有發作性HE及持續性HE兩個亞型。在發作性HE中又可細分出有誘因的、自發性的和復發性的。本文病例為復發性SHE， 當然在SHE診斷之前或治愈之后， 患者是否仍處在MHE狀態需要進一步研究。肝硬化患者常伴有營養不良， 限制蛋白飲食雖能減少腸道產氨防止血氨升高， 但可使患者營養狀況進一步惡化， 增加死亡風險， 而正氮平衡有利于肝細胞再生及肌肉組織對氨的脫毒能力[2，4]， 所以HE患者的蛋白攝入成為一個矛盾。本研究從植物蛋白開始， 逐漸增加蛋白攝入， 并限制動物蛋白比例， 因為動物蛋白致腦病作用最強， 植物蛋白含甲硫氨酸和芳香族氨基酸較少， 而支鏈氨基酸較多， 且能增加糞氮排出[2，4]。本研究結果顯示蛋白攝入干預后HE發作減少， 患者前白蛋白和白蛋白水平得到顯著提高。研究表明[5]肝硬化患者腸道雙歧桿菌及類桿菌專性厭氧菌的數量減少，大腸桿菌、直腸真桿菌-球形梭菌、腸球菌和芽胞桿菌的數量增多。且細菌數量及比例之間的這種改變與肝硬化病因及肝功能分級無明顯相關性。含雙歧桿菌、乳酸桿菌的微生態制劑可通過調節腸道菌群結構， 抑制產氨、產尿素酶細菌的生長， 以減少腸道氨及其他毒性物質的產生及吸收[2，6]。本研究結果顯示治療后患者血氨水平顯著下降， 且本研究經驗表明多種益生菌聯合應用可發揮其協同作用， 如枯草桿菌耗氧后更有利于厭氧的雙歧桿菌在腸道定值， 復方噬酸乳桿菌可降低腸道pH值， 減少游離氨產生。因此多種益生菌聯合應用， 尤其對于老年患者的治療更為適合。該方法安全、依從性好， 值得臨床進一步研究推廣。

參考文獻

[1] Riordan SM， Williams R. Treatment of hepatic encephalopathy. New England Journal of Medicine， 1997， 337（7）： 473-479.

[2] 肝性腦病診斷治療專家委員會.肝性腦病診斷治療專家共識.中華實驗和臨床感染病雜志（電子版）， 2009，1（3）：449-473.

[3] Moriwaki H，Shiraki M，Iwasa J，et al.Hepatic encephalopathy as a complication of liver cirrhosis：an Asian perspective. J Gastroenterol， 2010， 25（5）：858-863.

[4] 劉莉，穆敬平，陳悅，等.肝硬化患者蛋白質-能量營養不良（PEM）的營養支持治療.胃腸病學和肝病學雜志， 2009， 18（10）： 955-957.

[5] 吳旭，吳云峰，毛朝亮，等.肝硬化患者腸道微生態的變化.世界華人消化雜志， 2012，20（26）：2491-2495.

[6] 陳渝萍，鐘轉華，梁月環，等.微生態制劑對肝硬化患者腸屏障功能影響及療效觀察.臨床消化病雜志， 2010，22（4）：204-207.endprint

【摘要】 目的 觀察營養干預和口服多種益生菌預防肝性腦?。℉E）復發的效果。方法 選擇近一年內第二次發作的HE患者（C型）， 在其臨床治愈后予以營養干預及口服多種益生菌制劑：雙歧桿菌、枯草桿菌、嗜酸乳桿菌。治療隨訪一年， 觀察其HE發作和肝功能及血氨的變化情況。結果 治療后患者HE發作減少， 血氨水平顯著下降， 血白蛋白和前白蛋白水平提高（P<0.05）。結論 營養干預和聯合應用多種益生菌有利于預防復發性肝性腦病的發作。

【關鍵詞】 肝性腦??；營養；益生菌

肝性腦病（hepatic encephalopathy，HE）是臨床上常見的一種以代謝紊亂為基礎的神經精神異常綜合征， 是嚴重肝病常見的并發癥及死亡原因之一， 反復發作的HE患者風險大增， 常預后不佳。該病發病機制復雜， 腸源性氨吸收中毒是重要原因之一[1]。據此本研究通過干預蛋白質攝入和長期補充多種腸道益生菌的方法， 探討預防復發性HE發作的方法。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2010年5月～2012年10月于本院就診的肝硬化患者， 入組條件：近一年內第二次發作有臨床癥狀的肝性腦病（SHE）患者， 根據《肝性腦病診斷治療專家共識》（2009）的標準[2]， 診斷為肝性腦病C型、復發性， 并排除低血糖、鎮靜劑過量、腦中風等情況?；颊呷朐汉蠼洺Ｒ幘C合治療肝性腦病臨床治愈并可以出院觀察， 患者及其家屬同意進行相關智力測驗并配合隨訪， 入組患者12例， 其中肝性腦病I期3例， II期7例， III期2例。年齡52～76歲， 男性9例， 女性3例。

1. 2 方法

1. 2. 1 檢測方法 入組患者出院時開始進入試驗治療， 對患者資料進行分析， 在治療開始和結束時分別檢測肝功能：谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總膽紅素（TB）、白蛋白（Alb）、前白蛋白（preA）、血氨和數字連接試驗A（number conection test A， NCT A）。

1. 2. 2 治療方法 ①蛋白質攝入干預：對患者及其家屬進行相關健康教育， 從植物蛋白開始， 每3天增加10 g蛋白， 逐漸增加至每日1.0 g/kg時不再加量， 但增加奶類蛋白及動物蛋白比例， 動物蛋白占總蛋白比例不超過30%。②口服多種益生菌：雙歧三聯活菌膠囊、枯草桿菌二聯活菌腸溶膠囊、復方嗜酸乳桿菌片， 試驗第一天即開始同時服用三種益生菌制劑， 開始按說明書最大用量， 一月后減半量， 長期服用， 若患者服藥依從性差可將部分益生菌制劑（如雙歧三聯活菌）加入患者飲食中。③隨訪：每2～4周門診或電話隨訪一次， 若情況許可計劃治療隨訪一年。

1. 3 統計學方法 治療前后的計量資料用t檢驗方法統計分析（簡明統計分析軟件）。

2 結果

2. 1 本組肝性腦病C型、復發性患者特點：①發病大多有誘因， 本組患者2例為無誘因發作， 其余10例發作誘因集中在高蛋白飲食、呼吸道感染、便秘和消化道出血中的一種或多種。②肝功能以合成功能障礙為主（可見表1）， 白蛋白尤其前白蛋白水平較低， ALT基本正常或輕微異常；③此類患者年齡偏大， 12例中9例患者為大于60歲的老年人， 占75%。

2. 2 隨訪結果 本組12例患者中1例于四個月后死于上消化道大出血， 1例失隨訪。其余10例患者隨訪至12個月試驗結束無肝性腦病復發。

2. 3 治療前后計量資料對比見表1。

結果顯示治療前后ALT、AST、TBIL差異無統計學意義；ALB、preA治療后得到提高， 血氨、NCT-A治療后下降， 差異均有統計學意義。

3 討論

肝性腦病臨床并非少見， 且長期生存率較低[3]， 根據不同病因《肝性腦病診斷治療專家共識》將HE分為三型：A型（急性肝功能衰竭相關HE）、B型（門-體旁路性HE）、C型（慢性肝病、肝硬化基礎上的HE）。根據臨床癥狀輕重再將C型分為輕微HE（MHE）和有臨床癥狀的HE（SHE）， 前者需用神經心理學或神經生理學檢測方法檢測到智力、神經、精神等方面的輕微異常；后者又有發作性HE及持續性HE兩個亞型。在發作性HE中又可細分出有誘因的、自發性的和復發性的。本文病例為復發性SHE， 當然在SHE診斷之前或治愈之后， 患者是否仍處在MHE狀態需要進一步研究。肝硬化患者常伴有營養不良， 限制蛋白飲食雖能減少腸道產氨防止血氨升高， 但可使患者營養狀況進一步惡化， 增加死亡風險， 而正氮平衡有利于肝細胞再生及肌肉組織對氨的脫毒能力[2，4]， 所以HE患者的蛋白攝入成為一個矛盾。本研究從植物蛋白開始， 逐漸增加蛋白攝入， 并限制動物蛋白比例， 因為動物蛋白致腦病作用最強， 植物蛋白含甲硫氨酸和芳香族氨基酸較少， 而支鏈氨基酸較多， 且能增加糞氮排出[2，4]。本研究結果顯示蛋白攝入干預后HE發作減少， 患者前白蛋白和白蛋白水平得到顯著提高。研究表明[5]肝硬化患者腸道雙歧桿菌及類桿菌專性厭氧菌的數量減少，大腸桿菌、直腸真桿菌-球形梭菌、腸球菌和芽胞桿菌的數量增多。且細菌數量及比例之間的這種改變與肝硬化病因及肝功能分級無明顯相關性。含雙歧桿菌、乳酸桿菌的微生態制劑可通過調節腸道菌群結構， 抑制產氨、產尿素酶細菌的生長， 以減少腸道氨及其他毒性物質的產生及吸收[2，6]。本研究結果顯示治療后患者血氨水平顯著下降， 且本研究經驗表明多種益生菌聯合應用可發揮其協同作用， 如枯草桿菌耗氧后更有利于厭氧的雙歧桿菌在腸道定值， 復方噬酸乳桿菌可降低腸道pH值， 減少游離氨產生。因此多種益生菌聯合應用， 尤其對于老年患者的治療更為適合。該方法安全、依從性好， 值得臨床進一步研究推廣。

參考文獻

[1] Riordan SM， Williams R. Treatment of hepatic encephalopathy. New England Journal of Medicine， 1997， 337（7）： 473-479.

[2] 肝性腦病診斷治療專家委員會.肝性腦病診斷治療專家共識.中華實驗和臨床感染病雜志（電子版）， 2009，1（3）：449-473.

[3] Moriwaki H，Shiraki M，Iwasa J，et al.Hepatic encephalopathy as a complication of liver cirrhosis：an Asian perspective. J Gastroenterol， 2010， 25（5）：858-863.

[4] 劉莉，穆敬平，陳悅，等.肝硬化患者蛋白質-能量營養不良（PEM）的營養支持治療.胃腸病學和肝病學雜志， 2009， 18（10）： 955-957.

[5] 吳旭，吳云峰，毛朝亮，等.肝硬化患者腸道微生態的變化.世界華人消化雜志， 2012，20（26）：2491-2495.

[6] 陳渝萍，鐘轉華，梁月環，等.微生態制劑對肝硬化患者腸屏障功能影響及療效觀察.臨床消化病雜志， 2010，22（4）：204-207.endprint

【摘要】 目的 觀察營養干預和口服多種益生菌預防肝性腦?。℉E）復發的效果。方法 選擇近一年內第二次發作的HE患者（C型）， 在其臨床治愈后予以營養干預及口服多種益生菌制劑：雙歧桿菌、枯草桿菌、嗜酸乳桿菌。治療隨訪一年， 觀察其HE發作和肝功能及血氨的變化情況。結果 治療后患者HE發作減少， 血氨水平顯著下降， 血白蛋白和前白蛋白水平提高（P<0.05）。結論 營養干預和聯合應用多種益生菌有利于預防復發性肝性腦病的發作。

【關鍵詞】 肝性腦病；營養；益生菌

肝性腦?。╤epatic encephalopathy，HE）是臨床上常見的一種以代謝紊亂為基礎的神經精神異常綜合征， 是嚴重肝病常見的并發癥及死亡原因之一， 反復發作的HE患者風險大增， 常預后不佳。該病發病機制復雜， 腸源性氨吸收中毒是重要原因之一[1]。據此本研究通過干預蛋白質攝入和長期補充多種腸道益生菌的方法， 探討預防復發性HE發作的方法。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2010年5月～2012年10月于本院就診的肝硬化患者， 入組條件：近一年內第二次發作有臨床癥狀的肝性腦?。⊿HE）患者， 根據《肝性腦病診斷治療專家共識》（2009）的標準[2]， 診斷為肝性腦病C型、復發性， 并排除低血糖、鎮靜劑過量、腦中風等情況?；颊呷朐汉蠼洺Ｒ幘C合治療肝性腦病臨床治愈并可以出院觀察， 患者及其家屬同意進行相關智力測驗并配合隨訪， 入組患者12例， 其中肝性腦病I期3例， II期7例， III期2例。年齡52～76歲， 男性9例， 女性3例。

1. 2 方法

1. 2. 1 檢測方法 入組患者出院時開始進入試驗治療， 對患者資料進行分析， 在治療開始和結束時分別檢測肝功能：谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總膽紅素（TB）、白蛋白（Alb）、前白蛋白（preA）、血氨和數字連接試驗A（number conection test A， NCT A）。

1. 2. 2 治療方法 ①蛋白質攝入干預：對患者及其家屬進行相關健康教育， 從植物蛋白開始， 每3天增加10 g蛋白， 逐漸增加至每日1.0 g/kg時不再加量， 但增加奶類蛋白及動物蛋白比例， 動物蛋白占總蛋白比例不超過30%。②口服多種益生菌：雙歧三聯活菌膠囊、枯草桿菌二聯活菌腸溶膠囊、復方嗜酸乳桿菌片， 試驗第一天即開始同時服用三種益生菌制劑， 開始按說明書最大用量， 一月后減半量， 長期服用， 若患者服藥依從性差可將部分益生菌制劑（如雙歧三聯活菌）加入患者飲食中。③隨訪：每2～4周門診或電話隨訪一次， 若情況許可計劃治療隨訪一年。

1. 3 統計學方法 治療前后的計量資料用t檢驗方法統計分析（簡明統計分析軟件）。

2 結果

2. 1 本組肝性腦病C型、復發性患者特點：①發病大多有誘因， 本組患者2例為無誘因發作， 其余10例發作誘因集中在高蛋白飲食、呼吸道感染、便秘和消化道出血中的一種或多種。②肝功能以合成功能障礙為主（可見表1）， 白蛋白尤其前白蛋白水平較低， ALT基本正常或輕微異常；③此類患者年齡偏大， 12例中9例患者為大于60歲的老年人， 占75%。

2. 2 隨訪結果 本組12例患者中1例于四個月后死于上消化道大出血， 1例失隨訪。其余10例患者隨訪至12個月試驗結束無肝性腦病復發。

2. 3 治療前后計量資料對比見表1。

結果顯示治療前后ALT、AST、TBIL差異無統計學意義；ALB、preA治療后得到提高， 血氨、NCT-A治療后下降， 差異均有統計學意義。

3 討論

肝性腦病臨床并非少見， 且長期生存率較低[3]， 根據不同病因《肝性腦病診斷治療專家共識》將HE分為三型：A型（急性肝功能衰竭相關HE）、B型（門-體旁路性HE）、C型（慢性肝病、肝硬化基礎上的HE）。根據臨床癥狀輕重再將C型分為輕微HE（MHE）和有臨床癥狀的HE（SHE）， 前者需用神經心理學或神經生理學檢測方法檢測到智力、神經、精神等方面的輕微異常；后者又有發作性HE及持續性HE兩個亞型。在發作性HE中又可細分出有誘因的、自發性的和復發性的。本文病例為復發性SHE， 當然在SHE診斷之前或治愈之后， 患者是否仍處在MHE狀態需要進一步研究。肝硬化患者常伴有營養不良， 限制蛋白飲食雖能減少腸道產氨防止血氨升高， 但可使患者營養狀況進一步惡化， 增加死亡風險， 而正氮平衡有利于肝細胞再生及肌肉組織對氨的脫毒能力[2，4]， 所以HE患者的蛋白攝入成為一個矛盾。本研究從植物蛋白開始， 逐漸增加蛋白攝入， 并限制動物蛋白比例， 因為動物蛋白致腦病作用最強， 植物蛋白含甲硫氨酸和芳香族氨基酸較少， 而支鏈氨基酸較多， 且能增加糞氮排出[2，4]。本研究結果顯示蛋白攝入干預后HE發作減少， 患者前白蛋白和白蛋白水平得到顯著提高。研究表明[5]肝硬化患者腸道雙歧桿菌及類桿菌專性厭氧菌的數量減少，大腸桿菌、直腸真桿菌-球形梭菌、腸球菌和芽胞桿菌的數量增多。且細菌數量及比例之間的這種改變與肝硬化病因及肝功能分級無明顯相關性。含雙歧桿菌、乳酸桿菌的微生態制劑可通過調節腸道菌群結構， 抑制產氨、產尿素酶細菌的生長， 以減少腸道氨及其他毒性物質的產生及吸收[2，6]。本研究結果顯示治療后患者血氨水平顯著下降， 且本研究經驗表明多種益生菌聯合應用可發揮其協同作用， 如枯草桿菌耗氧后更有利于厭氧的雙歧桿菌在腸道定值， 復方噬酸乳桿菌可降低腸道pH值， 減少游離氨產生。因此多種益生菌聯合應用， 尤其對于老年患者的治療更為適合。該方法安全、依從性好， 值得臨床進一步研究推廣。

參考文獻

[1] Riordan SM， Williams R. Treatment of hepatic encephalopathy. New England Journal of Medicine， 1997， 337（7）： 473-479.

[2] 肝性腦病診斷治療專家委員會.肝性腦病診斷治療專家共識.中華實驗和臨床感染病雜志（電子版）， 2009，1（3）：449-473.

[3] Moriwaki H，Shiraki M，Iwasa J，et al.Hepatic encephalopathy as a complication of liver cirrhosis：an Asian perspective. J Gastroenterol， 2010， 25（5）：858-863.

[4] 劉莉，穆敬平，陳悅，等.肝硬化患者蛋白質-能量營養不良（PEM）的營養支持治療.胃腸病學和肝病學雜志， 2009， 18（10）： 955-957.

[5] 吳旭，吳云峰，毛朝亮，等.肝硬化患者腸道微生態的變化.世界華人消化雜志， 2012，20（26）：2491-2495.

[6] 陳渝萍，鐘轉華，梁月環，等.微生態制劑對肝硬化患者腸屏障功能影響及療效觀察.臨床消化病雜志， 2010，22（4）：204-207.endprint