“藥品零差價”改革績效評價探討*

□李樂波LI Le-bo 李颯颯LI Sa-sa 吳強WU Qiang

國務院印發的《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》中明確提出“積極推進公立醫院改革，以破除‘以藥補醫’機制為關鍵環節，推進醫藥分開”的改革要求，各地公立醫院均紛紛試行“藥品零差價”改革。以典型的“浙江模式”為例，截至2013年底，浙江省所有市級公立醫院(除杭州市)已率先全面啟動綜合改革，改革的主要內容是：實施藥品零差價銷售，同時改革醫保支付模式、調高醫療服務價格、引入財政補償資金、加強醫院內部管理和醫療服務行為監管。目前，浙江省先行試點的3個地市實施改革已一年有余，全省市級公立醫院改革已全面推開，如何正確評價市級公立醫院“藥品零差價”改革成效，為其他地市推廣借鑒提供重要參考，已成為當前急需研究的問題。

公立醫院改革績效評價現狀

1.政策指引。國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》對公立醫院績效評價與考核已有著具體的要求和指引。2013年11月，十八屆三中全會審議通過了《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》，亮點之一是首次提出“建立科學的醫療績效評價機制”。這充分說明科學的醫療績效評價制度已經引起了高度重視。績效評價的特殊導向性和推動力，將對公立醫院發展起到重大的促進作用。

2.國際趨勢。近年來，一些國家實施了醫藥衛生體制改革并探索實施改革績效評價，但多為集中體現在醫藥衛生體制改革整體績效評價上[1]，評價范疇相對較廣，而公立醫院改革僅為醫藥衛生體制改革的其中一項內容。如：WHO于2000年開展的對成員國衛生部門整體績效評價，世界銀行與哈佛大學于2004年提出的控制柄（Control Knobs）框架[2]，WHO于2000年提出的初級衛生保健評價框架，以及英國、澳大利亞、墨西哥、美國等國家的衛生體系改革評價框架等。

3.我國現狀。我國政府部門、國際組織均陸續開展了對新一輪醫改進行監測評價，監測內容多覆蓋于醫藥衛生體制五項內容，分級層、分專業的公立醫院改革績效二級評價尚處于起步階段。2013年，國務院醫改辦牽頭擬定了《縣級公立醫院綜合改革試點評估提綱》，但主要適用于第一批實行試點的縣級公立醫院改革的績效評價。丁漢升等人研究了上海市醫改監測與評價體系，李樂波等人[3]對浙江省地市級公立醫院改革進行了績效評價研究，但評價對象均為當地醫改對象的整體績效，未區分專業；熊季霞等人對公立醫院理事會治理模式進行了評價，李文敏等人對醫院管辦分離改革進行了綜合評價，但評價對象不適用于市級公立中醫院“藥品零差價”改革的需要。

市級公立中醫院的特點及改革目標

中醫作為傳統醫學，已逐漸得到國內外華人的普遍認可，中醫的地位也在不斷提高。例如浙江省，已于2013年4月出臺《縣級中醫院標準化建設規劃》，提出在“十二五”期末，實現“縣縣有中醫院”和80%以上達到二甲及以上標準的目標，中醫事業的發展正日益受到關注與重視，其改革的成敗也將直接關系到醫藥衛生體制改革的全局。

1.公立中醫院的特殊性。市級公立中醫院作為公立醫院的特殊代表，有著區別于其他公立醫院的顯著特性，具體表現為“三高一低”的特點。（1）公益性要求高。《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》要求：“充分發揮中醫藥在疾病預防控制和醫療服務中的作用，積極推廣中醫適宜技術。”對中醫積極發揮“治未病”的特色優勢、加強中醫藥參與公共衛生服務體系的要求較高。（2）門診工作量高。2013年《中國衛生統計年鑒》顯示，我國醫院醫師日均負擔診療人次平均為6.9人次，其中，綜合醫院為6.9人次，專科醫院為6.0人次，而中醫醫院為7.6人次，明顯高于其他醫院。（3）藥品依賴度高。實行“藥品零差價”改革之前，公立中醫院對藥品銷售差價的依賴性相對高于其他醫院，“以藥養醫”現象尤為突出。例如，實行“藥品零差價”改革之前的浙江省，2012年全省城市醫院藥品收入占醫療收入的比重為48.92%，而城市中醫醫院該比重為59.92%，高出11個百分點，實行“藥品零差價”改革將對公立中醫院的生存與發展產生較大的沖擊。（4）勞務收費項目少且相對低廉。《全國醫療服務價格項目規范（2012年版）》中，共有10類9325項收費項目，其中中醫醫療服務僅有327項，占3.51%，相比之下可收費勞務項目明顯較少。同時，由于中醫勞務活動主要依賴于醫生人力、技術和經驗，大型醫用設備和醫學檢驗收入相對較少，導致中醫院整體收入相對較低。

2.市級公立醫院的特殊性。（1）醫療服務量相對大。我國的醫療服務體系呈“倒三角”，市級醫院級別比較高，患者也比較集中。（2）運營管理比較復雜。市級公立醫院院均業務收入、業務支出約為縣級公立醫院的3倍，次均費用與次均藥費也相對高于縣級公立醫院，內部管理復雜程度較高。（3）專業特色較為明顯。專業分工較為細化，各專科醫院專業特色明顯。（4）區域層級明晰。地級市屬醫院處于我國醫療機構五個層級的中間層，肩負著承上啟下、雙向聯系的重任，也左右著我國醫療衛生體系的整體發展。

3.市級公立中醫院改革目標。市級公立中醫院兼具上述兩類公立醫院的特性，有著區別于其他公立醫院的特有屬性，決定了其改革目標也有別于其他公立醫院的側重點。（1）需要進一步體現公立中醫院的公益性要求。例如提高中藥飲片占基本藥物目錄的比例。（2）進一步緩解門診“看病難”問題。尤其是提高醫療就診卡的推廣率，促進區域衛生信息化建設，提高中醫院門診服務效率。（3）進一步破除“以藥養醫”的同時保留國粹。注重制度的剛性與靈活性并重，在嚴格執行“藥品零差價”政策的同時，保留中藥飲片的差價率，鼓勵中草藥的使用。（4）進一步調動醫務人員的工作積極性。需要正確引導醫務人員，防止“以藥養醫”演變為“以檢養醫”、“以西養中”等過度治療行為的發生。同時，地方財政應加大對藥品差價虧損的補償力度、提高財政補償機制成效。

市級公立中醫院“藥品零差價”改革績效評價體系的建立

1.績效評價體系建立的原則

結合市級公立中醫院“藥品零差價”改革需要、市級公立中醫院的特有屬性，建立的績效評價體系應遵循以下原則：（1）以目標為導向進行評價。首先，市級公立中醫院“藥品零差價”改革的目標需總體體現市級公立醫院綜合改革的三大目標，即體現公立醫院的公益性、緩解患者“看病難、看病貴”問題、提升公立醫院服務能力。其次，市級公立中醫院改革尚需體現自身的特有屬性，進一步體現公益性、進一步提高門診工作效率、保留中醫國粹精華、正確引導醫務人員積極性、爭取提高財政補償力度。（2）“以評促建”引導改革。通過績效評價這一工具，檢驗市級公立中醫院“藥品零差價”改革的優缺點，有利于下一步改革的完善；通過與績效考評制度的結合，進一步促進改革成效的顯著發揮。（3）充分借鑒已有評價理論。以現有市級公立醫院“藥品零差價”改革績效評價體系為基礎，突出市級公立中醫院的特點，適當調整績效評價體系，使市級公立中醫院“藥品零差價”改革績效評價體系更趨合理。（4）堅持“PDCA”原則。改革的過程是循序漸進的，改革目標隨著改革進程的推進也會有所調整，我們應在實踐應用的過程中，不斷發現問題、結合實際需要，不斷予以完善。

2.績效評價指標體系的建立

借鑒績效評價常見的評價程序、評價方法、作者應用Delphi法（德爾菲法），通過2輪咨詢與反饋，初步建立了市級公立中醫院“藥品零差價”改革績效評價的指標體系，包括指標、權重和相應的要求。具體如表1：

表1 市級公立中醫院“藥品零差價”改革績效評價指標、權重及標準要求

結論

市級公立中醫院是公立醫院的一個分支，其所建立的改革績效評價體系是總體績效評價體系的基礎上的改進與細化，能更加準確地評價市級公立中醫院的改革績效，這也是今后公立醫院改革績效評價的探索方向，值得研究者進一步深入與細化。

1 代濤.衛生體系改革評價研究的進展與實踐[J]. 中國衛生政策研究，2013,6(4):1-11

2 Roberts M J，William Hisao，Peter Berman，et al.Getting Health Reform Right［M］.Oxford University Press，2004

3 李樂波，李颯颯，吳強.地市級公立醫院改革階段性績效評價及分析[J].醫院管理論壇，2013,30(11):13-14