何立人論治PCI術后之經驗

姜明全 符德玉 張敏

（上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437）

何立人論治PCI術后之經驗

姜明全 符德玉 張敏

（上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437）

何立人教授從虛實夾雜論治PCI術后，認為心、腎氣陰虧虛為致病之本，痰瘀、熱毒膠阻為致病之標，治療當補益心腎氣陰，化痰消瘀，清解熱毒。臨證時應詳辨虛實，及時調整補益藥物與攻逐藥物的數量，最大限度地促進PCI術后的恢復。附驗案一則。

PCI 術后并發癥 中醫藥療法 名醫經驗

經皮冠狀動脈介入術（PCI）是指經導管通過各種方法擴張狹窄的冠狀動脈，從而達到解除狹窄，改善心肌血供的治療方法[1]，臨床用于急性冠脈綜合征的治療，可顯著改善其預后，然而PCI術后還存在著可能發生不同程度的再狹窄、心絞痛等問題。何立人教授（下稱何師）為滬上名中醫，對于PCI術后的論治頗有心得。筆者有幸跟師，現總結其論治PCI術后之經驗如下。

1 病機特點

1.1 心、腎氣陰虧虛為本急性冠脈綜合征屬中醫學“胸痹”范疇，多見于中老年患者，《素問·陰陽應象大論》云：“年四十而陰氣自半也。”腎屬水，中老年階段腎之元氣逐漸虛衰，日久致陰陽失調；心屬火，水火失于相濟，則心氣亦虛，陰血不足。且胸痹病程大多遷延日久，“久病致虛”又使得元氣、陰血更趨虧耗。何師認為PCI術的特點在于可直達痹阻之血脈，短時間內恢復心脈血行，其原理與中醫學破血逐瘀法有異曲同工之處，但PCI術及缺血后的再灌注損傷也可能會不同程度地影響到血管內皮細胞，這又類似于過用破血法后所引起的耗氣傷陰之弊，使心、腎氣陰更為虧虛，為術后瘀濁再阻塞血管留下了隱患。

1.2 痰瘀、熱毒膠阻為標急性冠脈綜合征多由于冠脈粥樣斑塊破裂，血栓阻塞病變血管所致，故瘀血阻滯為致病的重要病機。《醫林改錯》云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”心腎氣虛日久，推動血行無力，致瘀血阻于心脈成病，且中醫學認為瘀血還包括離經之血，何師認為PCI術后可能形成的離經之血也為術后瘀濁再阻血管的重要因素。《醫方論》云：“多食濃厚，則痰濕俱生。”本病患者多過食肥甘，且心病日久，火不生土，致脾運受損，痰濁內蘊。《血證論》云：“瘀血既久，亦可化痰成水。”瘀血阻絡影響水濕輸布，又致痰濁更甚，痰瘀膠阻，相互促生，則病勢日趨嚴重。何師認為PCI術復通血脈后，殘留于脈中的痰濁亦為再狹窄形成的重要因素。

《靈樞·癰疽》云：“營衛稽留于經脈之中，則血泣而不行，不行則衛氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱。”痰、瘀日久郁而化為熱毒，熱毒煎熬津血又凝為痰瘀，且熱毒既可灼傷脈絡，又會耗傷氣陰。何師將急性冠脈綜合征斑塊破裂、炎癥細胞浸潤等病理改變理解為中醫學由熱毒所導致脈絡中的“癰瘡”，且PCI術后可能發生的炎性反應也會加重熱毒。

2 立法方藥特點

何師論治疾病十分注重整體觀念，他認為應當把全身臟腑器官當作一個整體，辨證論治時充分考慮到各臟腑間相互關系，以及各種致病因素間的相互影響，切忌孤立地關注于病變部位，陷入“頭痛醫頭”的誤區。根據心系疾病致病因素龐雜，病程纏綿，變化多端的特點，何師對于心病的治療提出了“治心不唯心”的觀點，根據辨證全面顧及各臟腑及病邪因素對于心病的影響，組合運用多種治法，充分發揮藥物間相輔相成的綜合作用，針對其繁雜的病機一一解決。而PCI術后的病機為虛實相互夾雜，故治療宜扶正祛邪兼施。

立法首先以調補心腎氣陰為主，方選生脈飲合知柏地黃丸，如陰損及陽則采用二仙湯，藥物常用熟地、山萸肉、巴戟天、仙靈脾、菟絲子、桑椹子等補益腎元；黃芪、太子參、功勞葉、靈芝草、茯神、大狼把草、燈心草、遠志等補氣養心；麥冬、玉竹、生地、炒知母、女貞子、旱蓮草、百合等養陰。臨證需結合辨證及時調整補氣及養陰藥物的劑量，以免用藥過于滋膩而妨礙脾運。何師認為脾運健旺，方能充分發揮水谷、藥物的調養及治療作用，故常常配伍適量的理氣健脾藥物，如砂仁配伍熟地，或選用佛手花、厚樸花等理氣不傷陰之品。

調補氣陰同時合用化痰消瘀、清解熱毒之劑，方選溫膽湯、血府逐瘀湯、升降散等，常用瓜蔞、制半夏、姜竹茹、白果肉、杏仁、苦參、玉米須等化痰降濁，但過用化痰瀉濁之劑，恐有耗氣傷陰之弊，故宜及時調整劑量，以免反而加重心腎氣陰不足。活血祛瘀常用景天三七、片姜黃、生蒲黃、桃仁、紅花、虎杖、川芎、水蛭等，運用活血宜適度，以免過用反致耗血動血。化痰消瘀同時常配伍少量行氣藥物，以加強活血瀉濁之力。常用的清解熱毒藥物為炒黃芩、炒黃柏、地骨皮、水蛭、僵蠶等，應用時需注意避免藥性過于寒涼反傷脾胃。

臨證處方時應詳辨虛實，及時調整補益藥物與攻逐藥物的數量，以期“攻而不傷正，補而不留邪”，最大限度地改善PCI術后的恢復。

3 病案舉隅

劉某某，女，71歲。2013年6月20日初診。

患者1月前持續左胸痛，至外院就診，診斷為急性ST段抬高型心肌梗死，即行PCI術，回旋支植入支架一枚。術后胸悶隱痛時作，短時間內可自行緩解，伴乏力氣短，腰酸耳鳴，口干便艱，夜難入寐，胃納欠馨，舌暗紅、苔薄黃膩，脈沉細滑。辨證屬心、腎氣陰不足，痰瘀、熱毒內蘊。治擬益氣養陰，調補心腎，化痰祛瘀，清解熱毒。處方：

太子參15g，炒白芍9g，炙黃芪15g，炒白術9g，靈芝草9g，枸骨葉9g，山萸肉9g，巴戟天9g，枸杞子9g，黑豆衣9g，麥冬9g，桃仁9g，丹參9g，丹皮9g，水蛭6g，僵蠶9g，片姜黃6g，生蒲黃9g（包煎），景天三七15g，茯苓9g，瓜蔞仁9g，制半夏9g，白果肉9g，黃連5g，地骨皮12g，佛手花6g，合歡花9g，柏子仁10g。7劑。常法煎服。

2013年6月27日二診：藥后胸悶隱痛未見發作，乏力好轉，唯口干、寐差時作，舌暗紅、苔薄黃微膩，脈沉細。治予原法進步，前方加酸棗仁10g、川石斛9g、大狼把草15g。繼服14劑。

藥后諸癥悉安，再予前方加減服用半年后，于2014年1月10日復查冠狀動脈造影示：支架內血流通暢。

按：本案患者年逾七旬，腎水虧虛，氣陰不足，水火失濟，則心之氣陰亦虛，推動血行無力，致瘀阻心脈而成胸痹，濕運受礙，又生痰濁，痰瘀、陰虛日久，化生熱毒，而PCI術后氣陰進一步耗傷，故何師認為當予攻補兼施之法，補益心腎氣陰以扶正，化痰消瘀、清解熱毒以祛邪。方中太子參、炒白芍、炙黃芪、炒白術、靈芝草、枸骨葉、山萸肉、巴戟天、枸杞子、黑豆衣、麥冬、合歡花、柏子仁補益心腎氣陰；丹參、丹皮、水蛭、僵蠶、片姜黃、生蒲黃、景天三七、茯苓、瓜蔞仁、制半夏、白果肉、佛手花、黃連、地骨皮化痰消瘀、清解熱毒。其中靈芝草、枸骨葉、大狼把草補虛不生熱；片姜黃、生蒲黃活血且祛脂濁。全方聯合諸法針對錯雜之病機，抽絲剝繭，絲絲入扣，故奏良效。

[1]陳灝珠．實用內科學．13版．北京：人民衛生出版社，2009：1476

編輯：陳誠傅如海

R259.433

A

1672-397X（2014）08-0021-02

姜明全（1969-），男，碩士，副主任醫師，主要從事中醫治療心腦血管病的臨床研究。jiangming quansh@hotmail.com

2014-04-25