益氣補腎方聯合替米沙坦片治療慢性腎炎蛋白尿30例臨床研究

劉濤 高智 王建華 王剛 王珍 朱雙益 翟曉玲

（武漢市中醫醫院，湖北武漢 430014）

益氣補腎方聯合替米沙坦片治療慢性腎炎蛋白尿30例臨床研究

劉濤 高智 王建華 王剛 王珍 朱雙益 翟曉玲

（武漢市中醫醫院，湖北武漢 430014）

目的：觀察益氣補腎方聯合替米沙坦片治療慢性腎炎（CGN）蛋白尿的臨床療效。方法：將60例CGN蛋白尿患者隨機分為治療組和對照組各30例。治療組予益氣補腎方聯合替米沙坦治療，對照組單獨采用替米沙坦治療，2組均治療3個月后觀察并比較臨床療效以及24h尿蛋白定量、血漿白蛋白、中醫證候積分改善情況。結果：2組治療后尿蛋白定量明顯下降，血漿白蛋白明顯升高，治療組較對照組改善更為明顯。治療組治療后中醫各項主癥積分明顯減少，對照組僅疲倦乏力癥狀積分明顯減少。治療組臨床療效、中醫證候療效均明顯高于對照組。結論：益氣補腎方聯合替米沙坦片治療CGN蛋白尿脾腎氣虛證可明顯改善癥狀，減少尿蛋白，臨床療效顯著。

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近年來，我們以益氣補腎方聯合血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑替米沙坦片治療慢性腎小球腎炎（簡稱慢性腎炎，CGN）蛋白尿脾腎氣虛證，獲得較滿意的療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2011年2月至2014年2月共有60例患者納入本次研究，均為我院門診及住院患者，隨機分為2組，每組30例。治療組男18例，女12例；平均年齡（41±20.5）歲；平均病程（12±8.2）月。對照組男14例，女16例；平均年齡（40±21.8）歲；平均病程（12±8.1）月。治療組腎活檢10例，其中IgA腎病5例，系膜增生性腎炎3例，局灶節段硬化2例；對照組腎活檢11例，其中lgA腎病6例，系膜增生性腎炎3例，局灶節段硬化2例。2組患者性別、年齡、病程等方面經統計學處理，均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標準CGN診斷標準參照《原發性腎小球疾病分型與治療及診斷標準專題座談會紀要》[1]擬定：（1）起病緩慢，病情遷延，臨床表現可輕可重，或時輕時重，隨著病情發展，可有腎功能減退、貧血、電解質紊亂等情況出現；（2）可有水腫、高血壓、蛋白尿、血尿及管型尿等表現中的一種（如血尿或蛋白尿）或數種，臨床表現多種多樣，有時可伴有腎病綜合征或重度高血壓；（3）病程中可有腎炎急性發作，常因感染（如呼吸道感染）誘發，發作時有類似急性腎炎之表現。有些病例可自動緩解，有些病例出現病情加重。

脾腎氣虛證辨證標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]中慢性腎炎的證型診斷標準。主癥：腰脊酸痛，疲倦乏力，或浮腫，納少或脘脹。次癥：大便溏，尿頻或夜尿多，舌質淡紅有齒痕、苔薄白，脈細。具備主癥中的兩項或以上；或者主癥中的一項，次癥中的兩項者就可診斷為脾腎氣虛證。

1.3 納入標準年齡18～65歲，性別不限，符合CGN診斷標準，3.5g/24h＞尿蛋白＞0.5g/24h；符合中醫脾腎氣虛證；腎功能正常：根據腎臟病改良試驗（MDRD）公式計算腎小球濾過率（GFR）≥90mL/mim。

1.4 排除標準經檢查證實由系統性紅斑狼瘡、藥物性腎損害等繼發性因素所致者；妊娠或哺乳期婦女；合并有心、腦、肝和造血系統等嚴重原發性疾病者；大量蛋白尿患者，近1個月以上使用過激素和（或）環磷酰胺（CTX）等免疫抑制劑，或用過上述免疫抑制劑2個月以上尿蛋白持續下降者；藥物過敏者；按規定用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

2 治療方法

2.1 對照組給予替米沙坦片（國藥準字H20051172，規格：20mg/片，海南賽立克藥業有限公司生產）口服，40mg/d，連續服用3個月。

2.2 治療組在對照組治療的基礎上加服中藥制劑益氣補腎方，藥物組成：黃芪20g，當歸10g，白術10g，黨參15g，淫羊藿15g，積雪草10g，川芎10g，丹參15g，菟絲子10g，金櫻子10g，芡實10g，山藥10g，山茱萸10g，甘草6g，茯苓15g。由本院制劑室統一水煎，每日1劑，2次分服，連續服用3個月。

2組患者均給予健康教育（避免勞累和劇烈運動，低鹽優質蛋白飲食），給予降壓（血壓仍高者選用鈣離子拮抗劑、利尿劑等其他藥物控制血壓）、抗凝等治療。

3 療效觀察

3.1 觀察指標全自動生化分析儀測定血清白蛋白（Alb）、24h尿蛋白定量，尿液分析儀檢測患者尿常規，統計中醫主癥（腰脊酸痛、疲倦乏力、水腫、納少脘脹）積分。

3.2 臨床療效評價標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]相關標準擬定。臨床控制：尿常規檢查蛋白轉陰性或24h尿蛋白定量正常，紅細胞計數正常，或尿沉渣紅細胞計數正常；顯效：尿常規檢查蛋白減少++，或24h尿蛋白定量減少≥40%，紅細胞減少≥3個/HP或++，或尿沉渣紅細胞計數減少≥40%；有效：尿常規檢查蛋白減少+，或24h尿蛋白定量減少＜40%，紅細胞減少＜3個/HP或+，或尿沉渣紅細胞計數減少＜40%；無效：臨床表現與上述實驗室檢查均無改善或加重。

3.3 中醫證候療效評定標準臨床痊愈：中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%；無效：中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。計算公式（尼莫地平法）：[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。

3.5 治療結果

3.5.1 2組治療前后24h尿蛋白定量、Alb含量比較見表1。

表1 治療組與對照組治療前后24h尿蛋白定量、Alb含量比較（±s）

表1 治療組與對照組治療前后24h尿蛋白定量、Alb含量比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別治療組對照組例數時間24h尿蛋白定量（g/24h）30治療前2.41±0.62治療后1.15±0.71**#30治療前2.38±0.72治療后1.42±0.65*血漿白蛋白（g/L）32.89±4.42 39.42±4.91**#32.56±4.56 35.67±4.52*

3.5.22 組治療前后中醫主癥積分比較見表2。

3.5.32 組臨床療效、中醫證候療效比較見表3、表4。

4 討論

慢性腎小球腎炎是臨床常見疾病，蛋白尿是該病主要臨床表現。蛋白尿水平和腎臟病變的進展密切相關，減少蛋白尿可延緩腎功能減退速率[3]，因此降低蛋白尿是保護腎臟重要治療目標。雖然不少研究表明血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物確實能有效地降低慢性腎臟病的蛋白尿，但是完全緩解率不是很高，且有時候為了進一步降尿蛋白而加大ACEI或ARB類藥物的劑量后容易出現低血壓等不良反應。

慢性腎炎的發病主要與原發病的免疫炎癥有關，高血壓、蛋白尿、高脂血癥等非免疫因素亦參與其慢性化進程[4]。西醫治療以延緩腎功能進行性惡化，改善或緩解臨床癥狀為主要目的，推薦以應用腎素血管緊張素（RAS）系統阻斷劑治療為主。替米沙坦是其中一種強力高選擇性口服血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），其降壓療效與血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、鈣拮抗劑（CCB）等類似，與同類藥物相比，與AT1受體的親合力最高[5]，具有改善血流動力學作用，能選擇性擴張出球小動脈，降低腎小球內壓，增加腎血流量和腎小球濾過率，減輕腎血管阻力，降低血壓，減少蛋白尿，保護腎功能。本研究證實替米沙坦能明顯減少蛋白尿，治療前后比較差異顯著，但益氣補腎方聯合替米沙坦片治療則療效更為顯著。

中醫學認為，慢性腎炎屬“腰痛”“虛勞”“水腫”“尿濁”等范疇，多由外感六淫或勞倦內傷，損及脾腎氣虛而致。脾腎虛損，會導致其他臟腑的功能失調，病理產物水濕、濕熱、瘀血隨之而生。其中，脾不攝精、清氣下陷和腎不藏精、精氣下泄是產生蛋白尿的直接機制[6]。益氣補腎方是我院專家基于慢性腎炎的病機認識及臨床經驗總結出的治療慢性腎炎蛋白尿脾腎氣虛證的協定院內制劑。方中黃芪、黨參補中益氣健脾，淫羊藿、菟絲子補腎助陽，茯苓、白術健脾利水滲濕，山藥益氣補脾腎，山萸肉、芡實、金櫻子益腎固攝攝精，佐以當歸、川芎、丹參、積雪草活血通絡，甘草助補益而和諸藥，共奏健脾益腎攝精、活血滲濕利水之功效。

本研究結果顯示，益氣補腎方加減聯合替米沙坦片治療慢性腎炎蛋白尿脾腎氣虛證，降蛋白尿療效及綜合療效評價均顯示優于單用替米沙坦片的對照組；能提高血清白蛋白，從而改善患者整體營養狀況；能改善患者的臨床癥狀和體征如浮腫、疲乏無力、腰酸、納少脘脹等。表明益氣補腎方通過整體調節，延緩病程進展，具有改善癥狀、減少尿蛋白、保護腎功能的作用，聯合應用顯示出較單用替米沙坦更好的治療效果。

表2 治療組與對照組治療前后中醫主癥積分比較（±s）

表2 治療組與對照組治療前后中醫主癥積分比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

癥候治療組對照組例數治療前治療后差值例數治療前治療后差值腰脊酸痛281.93±0.571.72±0.500.22 1.12±0.43*0.81261.94±0.60疲倦乏力水腫納少脘脹總積分122.03±0.521.69±0.56*0.33 0.92±0.52**##1.01112.02±0.53 101.62±0.38 1.19±0.37*#0.43101.59±0.411.38±0.420.21 141.65±0.52 1.13±0.46**##0.42151.64±0.581.62±0.570.20 307.10±1.99 4.32±1.78**##2.37307.18±2.125.8±2.05*0.96

表3 治療組與對照組臨床療效比較例（%）

表4 治療組與對照組中醫證候療效比較例（%）

[1]王海燕，鄭法霄，劉玉春，等.原發性腎小球疾病分型與治療及診斷標準專題座談會紀要.中華內科雜志，1993，32（2）：131

[2]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）.北京：中國醫藥科技出版社，2002：156

[3]Ruggenenti P，Pema A，Remuzzi G..Retarding Progression of chronic renal disease:the neglected issue of residual proteinuria.Kidney Int Suppl，2003，63（6）：2254

[4]王吉耀.內科學.北京：人民衛生出版社，2010：602

[5]Kakuta H，Sudoh K，SosamataM，et a1.Telsartm has the strongest binding affinity to angiotelnsin Ⅱ type 1 receptor：comparison with other Angiotmsin II type 1 receptor blockers.Int J Clin Pharmacol Res，2005，25 （1）：41

[6]劉英超，高建東.中醫藥治療慢性腎炎蛋白尿的研究概述.中國中西醫結合腎病雜志，2012，13（11）：1029

編輯：吳寧

R692.310.5

A

1672-397X（2014）10-0031-03

劉濤（1979-），男，醫學碩士，副主任醫師，主要從事慢性腎臟病的中西醫結合防治研究。

高智，gaozhiys@sina.com

2014-07-30