晁恩祥教授辨治特發性肺間質纖維化經驗探析

屈毓敏，王辛秋，王雪京，晁恩祥

（1.北京市宣武中醫院呼吸科，北京市 100050；2.衛生部中日友好醫院中醫呼吸科，北京 100029）

晁恩祥教授辨治特發性肺間質纖維化經驗探析

屈毓敏1，王辛秋2，王雪京2，晁恩祥2

（1.北京市宣武中醫院呼吸科，北京市 100050；2.衛生部中日友好醫院中醫呼吸科，北京 100029）

簡 介：

晁恩祥（1935-），男，主任醫師，教授，博士研究生導師，全國第三、第四、第五批老中醫繼承人工作指導教師，北京市國醫大師，中央保健會診專家,從醫50余年，精思明辨，傳承創新，勤思悟，善總結，創風咳、風哮理論，重視中醫內科醫教研工作，并以呼吸、消化、急癥、熱病為主，更對哮喘、咳嗽變異型哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等疾病均有深入研究：尤其對肺間質病變有著獨到的學術見解及顯著的臨床效果；現任中日友好醫院中醫呼吸內科專業首席專家，國家重點學科肺系病科學術牽頭人，全國中醫內科肺系學科帶頭人之一，中華中醫藥學會急診分會主任委員，肺系病專業委員會名譽主任委員，世界中醫藥聯合會呼吸病專業委員會會長、內科專業委員會副會長，被聘為中國中醫科學院學委會委員及臨床傳承博士生導師，中華醫學會及北京醫學會醫療事故鑒定專家，國家食品藥品監督管理局藥物審評專家等；參加主編《臨床中醫內科學》、《中醫內科手冊》、《今日中醫內科·中卷》及《中醫急診醫學》、《碥石集》（第2集）、《明醫之路·道傳薪火》等專著多部；撰寫學術論文及繼續教育講稿80余篇，曾多次獲國家及省部級科技獎；2003年抗擊SARS時期，參加防治方案制定，獲中國科協“全國防治非典優秀科技工作者”榮譽稱號、中華中醫藥學會“抗擊非典特殊貢獻獎”，2005年獲“中央保健先進個人”稱號，2006年獲全國“中醫藥傳承特別貢獻獎”，2010年獲中華中醫藥學會科學技術一等獎，同年獲“首都中醫藥防治甲型HlNl流感科技攻關獎”，2011年獲北京市科學技術獎三等獎及北京中醫藥薪火傳承貢獻獎。

晁恩祥；特發性肺間質纖維化；經驗

晁恩祥教授首先對肺間質纖維化的名稱運用中醫理論進行了客觀的探討，認為從臨床表現方面考慮，此病中醫與“肺痿”相近。該病主要病機為肺腎兩虛和氣虛血瘀，肺氣失宣，因此提出了調理肺腎，益氣活血的治療大法。晁教授常常教導要重視“肺主氣，司呼吸，主宣發肅降，肺氣宜宣宜降，肺為嬌臟”的生理規律，治肺系病要牢牢把握宣肺降氣這一總的原則。筆者有幸跟隨學習，現介紹如下。

1 疾病概念

肺間質病變，又稱肺間質纖維化，是最常見的肺間質疾病，以特發性肺間質纖維化（IPF）為多見，它是一種病因不明、以彌漫性肺泡結構紊亂最終導致肺間質纖維化為特征的難治性疾病。臨床表現有勞力性呼吸困難，咳嗽無痰，動喘，消瘦，疲乏無力，納差等，肺功能以限制性通氣功能障礙為主、彌散功能減低，動脈血氣分析表現為低氧血癥、慢性進行性彌漫性肺間質纖維化為特點的肺間質性疾病。其發病率有逐漸上揚的趨勢，對人類健康的威脅越來越嚴峻，引起國內外學者的日益重視。

由于原因不清，發病機制復雜多樣，歷代醫師多論以“肺痿”、“肺痹”。筆者認為本病多為外邪襲肺或體虛邪濁犯肺，發時有“體力活動后氣短”的病狀，與中醫“肺痿”相近，晁教授認為肺痿不同于一般咳喘病，它是一種具有咳吐涎沫、肺葉萎縮、慢性虛損性疾病。

2 病因病機

該病病因病機多樣，中醫認為其病因多因先天不足，稟賦薄弱，正氣虛衰，后因外邪從口鼻或肌表而犯肺，久之津液耗傷，肺葉痿弱，咳嗽[1]。《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》在論述咳嗽病機時說：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾，咳不甚。”指出肺脾腎三臟是咳嗽的主要病變所在。病程長短輕重不同，現代醫家對本病認識多從本虛標實、標實為主（痰濕瘀血、燥熱、瘀血）、本虛為主（氣津虧虛、正氣虧虛、臟腑虧虛）進行論述。如唐代王燾《外臺秘要·咳嗽門》引許仁則論云：“肺氣嗽經久成肺痿，其狀不限四時冷熱，晝夜嗽常不斷，唾白如雪，細沫稠黏。喘息氣上。”闡述了肺間質性纖維化發展過程。

綜上所述，本病總由肺虛，津氣大傷，失于濡養。其病位在肺，久病肺虛及腎，金不生水，腎氣不足，氣不生津，肺失濡養，本病日久，累及血分，氣陰虧虛，瘀血阻滯。故可發為肺間質性肺纖維化，因此肺虛血瘀，存在于整個病程各個時期。

3 治療原則

3.1 調理肺腎 《類證治裁》指出：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和，若出納升降失常，斯喘作焉。”因此肺氣不降，腎氣不納，清氣難入，濁氣難出，故氣短，肺氣不足故言語斷續，動則氣耗故氣喘，腎陰不足故痰少難出，肺失清肅，氣滯于內，故胸悶憋氣，腎不納氣，動則氣促。臨證肺痿常見虛實夾雜，多外受風寒誘發內伏之痰瘀，宜先去外邪，后調補肺腎，兼以化痰、祛瘀等法[2]。所以治以調理肺腎為治本之法。藥用：紫菀、山茱萸、芡實、巴戟天、淫羊藿、枸杞子等調補肺腎，五味子、山茱萸、地龍等納氣平喘。

3.2 益氣活血 日久不愈，不僅損傷肺腎之氣，氣虛推動無力，勢必導致血脈瘀阻；氣不溫煦則血不濡，亦成氣血瘀滯之象。故見胸憋、胸痛、舌暗、口唇紫暗等癥。正如《靈樞·刺節真邪》所言：“宗氣不下，脈中之血凝而留止。”[3]故治以益氣活血之法。并且現代研究表明，益氣活血散結中藥具有拮抗細胞損傷因子的作用，通過對肺纖維化關鍵因子轉化生長因子-β1（TGF-β1）過度表達的抑制，能抑制肺泡炎癥，減少肺組織損傷，而減緩肺纖維化的進展[4]。不僅能明顯改善肺纖維化患者的臨床癥狀，提高生活質量。應用丹參、當歸等藥，地龍活血祛瘀，當歸“辛甘溫潤，血滯能通，血虛能補”，“主咳逆上氣”。丹參“能祛瘀以生新，為調理血分之首藥”。

3.3 宣肺平喘 肺主氣，司呼吸，肺為儲痰之器，痰阻氣道，肺氣失宣，氣機不利，故見咳嗽、咯痰、氣喘等癥。治以宣肺平喘，止咳化痰，藥用：炙麻黃、杏仁、紫菀、枇杷葉、白果等。

4 典型病案

患者女性，74歲，2011年3月4日初診。患者自2010年12月中旬無明顯誘因出現氣短，活動受限，爬樓梯困難，不能平臥，吸氣困難，偶有咳嗽，胸痛，于2010年12月31日胸部計算機斷層掃描（CT）檢查發現肺間質病變，風濕免疫化驗結果均陰性，因患者年老家屬拒絕進一步檢查，西醫醫院考慮肺間質病變，給與潑尼松30～40 mg/d口服2個月試驗性治療。患者癥狀無明顯改善，每天離不開氧氣，吸氧則胸痛緩解，于2011年2月23日復查胸部CT：兩肺間質病變較前加重。稍動則氣喘、氣促，故來晁老門診求治，現患者仍氣短，時咳嗽，少痰質黏，時有胸憋，無胸痛，言語多時氣短，氣不接續，平路行走20 m則氣短明顯，氣喘，汗出不多，納食可，睡眠欠佳，腹脹時作，大便尚可，小便調。每日白天吸氧超過8 h，舌紫暗，有裂紋，苔薄白，脈弦。查體：神志清楚，體胖，滿月臉，口唇青紫，舌下絡脈迂曲，心率80次/分，律齊，雙肺呼吸音粗躁，雙肺可聞及爆裂音，雙下肢不腫。血氣分析：pH：7.35，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）:36.8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同），動脈血氧分壓PaO2：60 mmHg。

晁教授認為患者年過七旬，元氣漸衰，加之平素勞累，耗傷肺氣，腎不納氣，繼而影響脾腎，肺氣虧虛，氣不布津，聚濕為痰，痰阻于肺，致肺失宣肅則咳唾痰沫；肺虛及腎，肺不主氣，腎不納氣，故見氣短，動則氣喘，吸氣困難，呼吸短促，不能平路行走；遷延不愈，病久致瘀，久病更耗傷正氣，故病情反復；肺腎氣虛，行血無力，由虛致瘀，舌紫暗，口唇青紫，舌下絡脈迂曲。

治療宜調理肺腎，益氣活血，宣肺平喘。處方如下：炙麻黃8 g，紫菀15 g，杏仁10 g，枇杷葉10 g，牛蒡子10 g，桔梗10 g，地龍10 g，蘇葉10 g，山茱萸10 g，丹參10 g，五味子10 g，枸杞子10 g，白果10 g，黃芩10 g，太子參15 g，當歸10 g，生甘草10 g。水煎服，10劑。

2011年4月1日復診，28劑上藥后癥狀有減，仍氣短，可慢走1～2 h，快走時氣短氣喘，天氣變化亦覺胸悶氣短，干咳喜嗽，無痰，深吸氣好轉，無胸痛，每日白天吸氧4～5 h，現在服用潑尼松30 mg，睡眠欠佳，納食好，大便干，1次/d。舌質暗紅，苔薄白，有裂紋。脈弦。治以：調理肺腎，益氣活血。處方調整為：炙麻黃18 g，杏仁10 g，紫菀15 g，蘇子、蘇葉各10g，炙枇杷葉10g，地龍10g，蟬蛻8g，山茱萸10g，五味子10 g，白果10 g，太子參15 g，丹參10 g，火麻仁30 g，枸杞子10 g，麥門冬15 g，當歸10 g，生甘草10 g。14劑，水煎服。

2011年6月3日患者復診，病情平穩，氣短好轉，深吸氣稍困難，無胸痛，時咳嗽，少痰，對刺激性氣味敏感，納食正常，時有腰部肌肉痛，大便干，睡眠好。舌質淡暗，口干苦，舌苔薄黃白，脈弦。仍以調理肺腎，益氣活血潤肺。

將處方做如下調整：炙麻黃8 g，杏仁10 g，紫菀15 g，蘇子、蘇葉各10 g，炙枇杷葉10 g，地龍10 g，蟬蛻8 g，五味子10 g，山茱萸10 g，牛蒡子10 g，麥門冬15g，枸杞子10g，大黃3g，太子參15g，知母12g，當歸10 g，生甘草10 g。水煎服，14劑。

2011年10月21日隨診患者病情好轉，無明顯氣短，偶咽部不適感，日常生活自理，可爬山，干農活，白天基本不吸氧，不咳無痰，睡眠尚可，大便調。胸部CT：兩肺間質病變較前減少。血氣分析：pH：7.41，PaCO2：39.2 mmHg，PaO2：84.5 mmHg，一直服晁教授中藥調理。

5 體會

晁教授治療患者用藥平和，藥味不多，表面看不出特殊的不同，而且很少用貴重藥，但是晁教授辨證準確，用藥精良，效果確是非同一般，并且有可重復性，安全性好。本案患者單用西藥激素治療效果不明顯，且有加重趨勢，初診時病情很重，服用晁老中藥7個月后，不僅癥狀明顯好轉，而且影像也是明顯吸收，血氣分析血氧分壓從60 mmHg升到84.5 mmHg。效果是顯而易見的。臨床上晁教授治療這樣患者很多，雖然體現個體化治療方案，但是本病存在很大的共性。晁教授不僅重視醫學古籍的研究，而且非常重視現代藥理的研究。

晁教授常常講補益中藥有調節免疫功能，如太子參、麥門冬、五味子、枸杞子、山茱萸、均具有免疫調節作用，可提高機體抗病能力，抗缺氧作用，在中醫可認為調理肺腎作用的體現；部分活血藥有抗纖維化作用，如丹參[5]有活血祛瘀、除煩安神、涼血消癰作用。現代研究丹參有擴張肺小動脈，降低肺動脈壓，改善微循環，清除氧自由基[6]。當歸抗纖維化作用，能減輕肺泡炎和肺間質纖維化，抗氧化作用[6]。研究表明[7]，益氣活血法可通過抑制肺纖維化大鼠肺組織TGF-β1的表達來達到抗肺纖維化的作用。現代研究表明活血化瘀藥可以改善微循環，破壞致敏細胞的酶激化系統，保證肺細胞與組織間血液的氣體交換，改善臨床缺氧狀態，延緩或阻斷肺纖維化進程[8]。這在中醫即活血化瘀作用的體現。麻黃、白果、杏仁、紫菀、地龍對支氣管平滑肌均有松弛作用，緩解支氣管痙攣，改善通氣功能，在中醫是宣肺平喘作用的體現；紫菀、杏仁、白果、枇杷葉具有鎮咳和祛痰作用，與中醫的止咳化痰作用是統一的；五味子[9]還有興奮呼吸作用，蟬蛻甘寒，輕清宣散風熱，祛風利咽開音，地龍平喘止咳，又通經活絡，還能利尿，兩藥為蟲類藥，利用其走串的特性，有利于痰瘀消除。祛風解痙使風邪外達肺氣得以宣發，清肅之令得行，氣道通利[10]，晁教授認為二藥很適合治療肺系病咳喘痰等癥，需靈活配伍。

大量臨床觀察表明，目前此病發病呈上升趨勢。在中西醫治療上都存在很大難點，肺間質病變早期常表現為肺泡炎與肺纖維化并存，因此早期抗纖維化治療非常重要。晁教授根據該病肺腎兩虛、氣虛血瘀、肺氣失宣的病機特點，確立了調理肺腎、益氣活血、宣肺納氣治療大法，且在中藥組方中加配具有一定的抗纖維化作用的藥物，此法治療肺間質病變，可明顯改善癥狀，提高生活質量[11]，與某些研究報道一致[12]。隨著對本病研究與認識的不斷深入，運用中醫辨證施治具有獨特的優勢，晁教授常要求對此應做進一步的深入研究，攻艱克難，為患者徹底解除痛苦，體現了老一輩中醫學者“重人”的醫療理念，對我輩后生誨莫大焉。

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R256.1

A

1672-1519（2014）09-0515-03

2014-02-14）

（本文編輯：馬 英，張震之）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.09.02

屈毓敏（1967-），女，副主任醫師，主要從事中西醫結合治療呼吸系統疾病的工作，第五批全國名老中醫學術繼承人。