膠質瘤合并癲癇的診療體會

殷 實，馬曉東，韓國慶，余鵬霄，張 猛

解放軍總醫(yī)院 神經外科，北京 100853

膠質瘤合并癲癇的診療體會

殷 實，馬曉東，韓國慶，余鵬霄，張 猛

解放軍總醫(yī)院 神經外科，北京 100853

目的 總結膠質瘤合并癲癇的診療經驗。方法對我院2011年8月- 2012年7月入院、初次手術并證實為膠質瘤的病人的性別、年齡、臨床癥狀、影像學表現及病理類別等資料進行回顧分析。結果共收治膠質瘤合并癲癇63例，其中男性39例，女性24例。同期膠質瘤病人中癲癇發(fā)病率達到30.4%，男女發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，年齡15 ～65(40.11±11.33)歲。發(fā)作形式以全身強直-痙攣發(fā)作最多見(35例，55.6%)，好發(fā)于額葉(45例，71.4%)、多累及腦皮質(59例，93.7%)，病理以低級別膠質瘤為主(37例，58.7%)。手術輔以放化療可以有效控制癲癇發(fā)作。結論膠質瘤合并癲癇宜行手術治療并輔以放化療。

膠質瘤；癲癇

膠質瘤起源于神經上皮細胞，占全部腦腫瘤的35.26% ～ 60.96%，是發(fā)病率最高的腦內腫瘤，而癲癇是膠質瘤最常見的癥狀[1]。有報道稱胚胎發(fā)育不良性神經上皮膠質瘤癲癇發(fā)病率達到100%；60% ～ 85%的低級別膠質瘤患者發(fā)生過癲癇，而30% ～ 50%高級別膠質瘤患者有合并性癲癇[2-9]。癲癇機制仍未明確，一般認為是多種因素共同作用的結果[10]。癲癇發(fā)作本身及抗癲癇藥物的使用均會損害患者認知，嚴重影響病人生活質量[11]。尤其是低級別膠質瘤，病人生存期相對較長，癲癇發(fā)作妨礙其正常生活，所以控制合并性癲癇意義較大。本文回顧性分析63例膠質瘤并合并癲癇病例，淺談術前腫瘤致癇的相關因素，并分享我們的治療經驗。

對象和方法

1 對象 入選條件：1)2011年8月1日- 2012年7月31日入院；2)術前已出現癲癇癥狀；3)診斷為膠質瘤；4)能夠完成手術切除、放化療及抗癲癇治療，接受至少半年術后隨訪；5)除外曾受過嚴重腦外傷、行腦手術等其他可能導致癲癇的情況。

2 方法 回顧性分析患者臨床資料，包括性別、年齡、臨床癥狀、影像學資料、病理類型及相關病史等。

3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，統(tǒng)計方法采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 一般資料 行手術的膠質瘤病人207例，男性131例，女性76例。其中滿足入選條件的有63例，男性39例，女性24例。同期膠質瘤病人中癲癇發(fā)病率達到30.43%，男女發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。年齡15 ～ 65(40.11±11.33)歲。

2 臨床癥狀 所有患者均以癲癇為首發(fā)癥狀，其中46例(73.02%)癲癇為唯一的癥狀；其他癥狀有頭痛頭暈、肌力減弱、記憶力明顯下降、視物模糊或言語不清。依照癲癇發(fā)作的國際分類(1981)，全身強直-痙攣發(fā)作35例為最多，單純部分發(fā)作20例，復雜部分發(fā)作4例，失神發(fā)作4例。術前病程1 d ～ 88個月。

3 影像學特點 所有病例均行CT平掃、MRI平掃及釓噴酸葡胺增強掃描。CT主要呈低密度影49例(77.78%)，9例(14.29%)不均一低密度與高密度混雜，5例(7.94%)病灶中有鈣化灶，術后病理顯示均為少突膠質細胞瘤。MRI掃描T1WI低信號或不均一低信號，T2WI高信號或混雜信號，10例環(huán)形強化，1例不規(guī)則強化。病變累及額葉最多，其次是顳葉和頂葉(表1)。59例(93.65%)累計腦皮質或淺層腦組織。未見幕下膠質瘤合并癲癇的病例。

表1 腫瘤位置Tab. 1 Tumor location

4 手術方式 患者入院后完善術前相關檢查，依照國際抗癇聯(lián)盟(ILAE)指南(2006年)給予抗癲癇藥物治療，擇期行手術治療。手術方式分為術中核磁導航輔助下手術(A組)，導航輔助下手術(B組)，術中核磁導航結合術中皮層電刺激輔助下手術(C組)，導航結合術中皮層電刺激輔助下手術(D組)，詳見表2。在制定術前計劃時，存在明顯強化區(qū)域的劃定強化區(qū)域為“病變”；腫瘤未見明顯強化的，依據MRI中T2FLAIR項劃定。切除體積百分比判定依據為：使用術中核磁掃描的依照術中末次掃描結果與術前影像對比；未使用術中核磁掃描的依據術后首次復查核磁與術前影響對比。擴大切除應用于遠離功能區(qū)病變，范圍包括瘤周1 cm范圍。本組病例全切率(包括擴大切除，下同)達到77.8%。其中，單純應用導航技術手術(B組、D組)全切率為72.4%，應用術中核磁導航技術手術(A組、C組)全切率達到82.4%，應用皮層電刺激技術手術(C組、D組)全切率達到85.7%。

5 并發(fā)癥 10例出現對側肢體肌力下降，其中1例伴有不完全運動性失語，1例術后出現頭皮壞死。

6 術后病理 依照WHO分級標準，Ⅰ、Ⅱ級膠質瘤為低級別膠質瘤。63例病例術后病理等級及病理類型見表3，病理級別分布上以低級別膠質瘤為主(37例，58.7%)，其中WHO Ⅱ級膠質瘤33例，占52.38%。病理類型上少突細胞瘤最多，其次為星形細胞瘤。

表2 手術方式及切除情況Tab. 2 Surgical options and results (n, %)

表3 病理等級及病理類型(WHO)Tab. 3 Tumor pathology (WHO)

7 術后治療及隨訪 WHO Ⅲ級或Ⅳ級者給予替莫唑胺同步放化療繼以周期性化療治療。所有術后治療建議均嚴格遵守中國惡性膠質瘤治療共識及NCCN指南。依照國際抗癇聯(lián)盟(ILAE)指南(2006年)給予抗癲癇藥物治療。術后2例患者肌力情況及1例患者語言功能較術前改善。在術后6個月及12個月對患者癲癇情況進行隨訪復查，并依據Engle療效等級進行評定，結果見表4。

表4 膠質瘤術后病人癲癇控制情況隨訪結果Tab. 4 Seizure status in 6 and 12 months after surgery (n, %)

討 論

腫瘤的位置及病理類型是其重要的致癇危險因素。本組病例中腫瘤累及額葉、顳葉及頂葉的病變更易導致癲癇，相對來說枕葉腫瘤致癇率極低。其中額葉膠質瘤合并癲癇發(fā)病率最高，可能是由于以下因素導致：1)額葉體積最大，膠質瘤發(fā)病率高；2)額葉與基底節(jié)區(qū)、丘腦及胼胝體等區(qū)域聯(lián)系密切，異常放點容易擴散到上述部位，引起癲癇發(fā)作。同時，病變主要累及皮層及淺表腦組織，而很少破壞白質纖維，這就保存了癲癇灶放電的傳播途徑。

膠質瘤合并癲癇與腫瘤病理關系密切。據報道胚胎發(fā)育不良性神經上皮瘤發(fā)病率可達100%，而少突膠質細胞瘤達到86.7%，本組病例有相似結果[12]。與高級別膠質瘤相比，低級別膠質瘤合并癲癇比例較大(P＜0.05)，少突細胞瘤合并癲癇的比例明顯高于其他病理類型(P＜0.05)。Lynam等[13]證實腫瘤等級越高，癲癇發(fā)生率越低。這與高級別膠質瘤生長迅速、快速侵犯傳導纖維有關。少突膠質細胞瘤和少突星形細胞瘤相較于星形細胞瘤更容易發(fā)生癲癇，這也可能與前者更多的累及皮層所致，或者與不同類型膠質瘤致癇機制不同有關。

膠質瘤合并癲癇的病人生存時間相對較長，這與癲癇發(fā)作多為早期癥狀，并促進患者及早就醫(yī)有關[14]。癲癇對病人身心影響極大，所以控制癲癇亦是整個治療過程中的重要組成部分。膠質瘤合并癲癇的治療措施主要有手術、放療及化療(包括抗腫瘤化療及抗癲癇藥物治療)。一項回顧773例病人的研究證實是否行手術全切病灶是影響癲癇預后最主要的因素之一[15]。由于瘤周組織大多是癲癇灶，所以安全切除范圍盡可能達到明顯腫瘤病變外1 cm；在功能區(qū)，手術原則是在盡可能保護神經功能的前提下爭取徹底切除腫瘤及異常放電灶，應用fMRI、DTI、神經導航、超聲、等輔助手術可以保證控制癲癇療效的同時大大減少對功能區(qū)正常腦組織負損傷[16-18]。經典的放療對癲癇的控制已得到認可，歐洲癌癥治療與研究組織對22 845例膠質瘤病例觀察1年的結果顯示，25%的術后輔以放療的病人出現癲癇發(fā)作，而未接受放療出現癲癇比例達到41%[19]。其機制與放療對癲癇灶微環(huán)境改變及破壞癲癇傳導途徑有關。化療方面，服用替莫唑胺使50% ～ 60%的膠質瘤患者減少了癲癇發(fā)作頻率，20% ～ 40%患者癲癇消失，即在控制腫瘤的同時控制癲癇[20]。對術前有癲癇的患者，術后應繼續(xù)進行抗癲癇治療。

綜上所述，手術輔以放化療治療膠質瘤合并癲癇是十分有效而且必要的，手術中可通過應用神經導航、皮層電刺激等輔助手段提高全切率的同時減少對增長腦組織的負損傷，更好控制癲癇的同時減少出現并發(fā)癥的概率。

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Experience of diagnosis and treatment of epilepsy induced by glioma

YIN Shi, MA Xiao-dong, HAN Guo-qing, YU Peng-xiao, ZHANG Meng
Department of Neurosurgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China Corresponding author: MA Xiao-dong. Email：xiaodongm@hotmail.com

ObjectiveTo summarize the experiences of early diagnosis and treatment of epilepsy induced by glioma.MethodsClinical data (including gender, age, clinical symotom, imaging findings and pathological categories) of patients who enrolled in our department from August 2011 to July 2012 and underwent resection of glioma were retrospectively analyzed.ResultsOf the 207 glioma patients in this series, 63 (30.4%, male 39, female 24, with the age of 15-65 (mean, 40.11±11.33) years) presented with seizures. There was no sex predominance (P＞0.05). Generalized tonoclonic seizure was the main form of attack (35, 55.6%). Factors more commonly associated with preoperative seizures were frontal lobe (45, 71.4%), involvement and cortical location (59, 93.7%), and low grade glioma pathology (37, 58.7%). Surgery followed by radiation and chemotherapy could control epilepsy effectively.ConclusionPatients with epilepsies induced by glioma are advised to be treated with surgery combined with radiotherapy and chemotherapy.

glioma; epilepsy

R 739.41

A

2095-5227(2014)07-0704-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.07.016

時間：2014-03-19 09:24

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140319.0924.002.html

2014-02-18

殷實，男，在讀碩士。研究方向：膠質瘤。Email：yin51shi51@163.com

馬曉東，男，博士，碩士生導師。Email：xiaodongm@hotmail.com