超聲診斷視盤凹陷在評價重癥化學(xué)性眼外傷手術(shù)預(yù)后中的價值

楊青華，陳 兵，王麗強，李朝輝，黃一飛

解放軍總醫(yī)院 眼科，北京 100853

超聲診斷視盤凹陷在評價重癥化學(xué)性眼外傷手術(shù)預(yù)后中的價值

楊青華，陳 兵，王麗強，李朝輝，黃一飛

解放軍總醫(yī)院 眼科，北京 100853

目的評價術(shù)前超聲診斷視盤凹陷在重癥化學(xué)傷患者復(fù)明手術(shù)預(yù)后中的臨床價值。方法回顧性分析2010年1月-2013年6月在本院因重癥化學(xué)性眼外傷晚期欲行BostonⅠ型人工角膜移植術(shù)復(fù)明的住院患者共28例(28眼)病例資料，所有患者術(shù)前進行閃光視覺誘發(fā)電位檢查和常規(guī)B型超聲觀察視盤凹陷。根據(jù)超聲下視盤處球壁形態(tài)超聲診斷結(jié)果分為有/無視盤凹陷。所有病例均一期完成BostonⅠ型人工角膜移植術(shù)。術(shù)后兩周檢查最佳矯正視力，分析超聲診斷視盤凹陷在重癥化學(xué)傷患者復(fù)明手術(shù)預(yù)后中的價值。結(jié)果28例中，術(shù)前超聲診斷有視盤凹陷5例，術(shù)后最佳矯正視力(1例0.05，1例0.1，1例0.12，2例指數(shù)/眼前)。術(shù)前超聲診斷無視盤凹陷23例，術(shù)后最佳矯正視力范圍為0.1 ～ 0.8(0.5±0.36)。結(jié)論術(shù)前超聲診斷視盤凹陷可以準確判斷重癥化學(xué)性眼外傷患者復(fù)明手術(shù)預(yù)后視力較差。

化學(xué)傷，眼；超聲檢查；診斷技術(shù)，眼科；視覺誘發(fā)電位；視盤凹陷

資料和方法

1 一般資料 2010年1月- 2013年6月在本院眼科住院欲行以自體角膜為載體的BostonⅠ型人工角膜移植術(shù)的28例重癥化學(xué)性眼外傷患者，男性27例，女性1例，年齡30 ～ 55歲，平均40.5歲，化學(xué)傷最短時間1.5年，最長時間5年?；颊咝g(shù)前視力均為光感-眼前指數(shù)，其中光感16例，手動9例，指數(shù)2例。所有患者均為雙眼同時受傷，術(shù)前至少2名國內(nèi)專家會診，無法進行角膜移植術(shù)復(fù)明。術(shù)前進行F-VEP、超聲生物顯微鏡和B型超聲等檢查，了解眼前節(jié)、玻璃體、視網(wǎng)膜和視神經(jīng)等情況。納入條件：有強烈的手術(shù)復(fù)明愿望的患者，根據(jù)術(shù)前檢查選取眼底形態(tài)學(xué)和功能學(xué)檢查相對較優(yōu)的眼作為手術(shù)眼。排除標準：術(shù)中或術(shù)后住院期間有并發(fā)癥影響研究結(jié)果的患者。

2 術(shù)前檢查 經(jīng)本人同意并由家屬簽署由倫理委員會批準的患者知情同意書后，術(shù)前分別進行B型超聲(SW-2100，SOUER)檢查和F-VEP檢查。所有的B型超聲檢查由同一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成，所有的F-VEP檢查由另一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。所有患者在同一天先行F-VEP檢查，后行B型超聲檢查。1)F-VEP檢查：應(yīng)用羅蘭電生理儀，按國際臨床電生理學(xué)會標準進行F-VEP檢測和記錄，常規(guī)皮膚清潔和電極連接后，采用刺激頻率0.5 Hz、閃光強度為2.0 cd.s/m2的閃爍光進行刺激，待波形穩(wěn)定后采集波形。主要記錄P2波的峰時值和振幅。參照文獻[9]將F-VEP的測量結(jié)果與正常對照值進行比較并綜合分析，結(jié)果分為降低(降低25% ～ 75%)和不可記錄(降低＞75%)。2)B型超聲檢查：患者仰臥位，輕閉眼瞼，偶合劑涂于眼瞼皮膚，常規(guī)增益下進行檢查后，調(diào)整超聲增益至70 ～ 80 dB，囑患者眼睛注視前方，超聲探頭垂直眼表進行水平和垂直位軸切面掃描，圖像清晰、視神經(jīng)位于屏幕中央時采集圖像。水平和垂直位軸切位掃描，正常人群視神經(jīng)處球壁完整(圖 1)，視神經(jīng)處球壁出現(xiàn)凹陷者即診斷為視盤凹陷(圖2、圖3)。

3 手術(shù)過程 植入BostonⅠ型人工角膜，具體過程詳見參考文獻[7]。術(shù)后兩周采用插片法矯正視力，記錄最佳視力，視力＞0.1的患者進行自動靜態(tài)視野檢查。

4 手術(shù)療效評價 所有患者出院時插片法確定患者術(shù)后的最佳矯正視力。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用CHISS2010統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較用χ2檢驗（數(shù)據(jù)中有0或理論數(shù)＜5用連續(xù)性矯正公式），定量資料采用均數(shù)t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1 一般情況 所有病例均一期完成BostonⅠ型人工角膜植入手術(shù)，無術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。28例中，術(shù)前超聲診斷有視盤凹陷5例，無視盤凹陷23例。

2 術(shù)前視力檢查 所有伴和不伴視盤凹陷患者視力范圍均為光感-手動，兩組患者術(shù)前視力差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有患者術(shù)前視力檢查結(jié)果比較見表1。

3 術(shù)前F-VEP檢查 伴視盤凹陷的5例患者中，F(xiàn)-VEP降低者3例(3/5，60%)，不可記錄者2例(2/5，40%)，不伴視盤凹陷的23例患者中，F(xiàn)-VEP正常者2例(2/23, 8.70%)、降低15例(15/23, 65.21%)、不可記錄者6例(6/23, 26.09%)。兩組患者術(shù)前F-VEP差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有患者術(shù)前F-VEP檢查結(jié)果比較見表1。

4 術(shù)后視力及視野檢查 伴視盤凹陷的5例患者術(shù)后最佳矯正視力，與術(shù)前相比較，均有小幅提高：其中2例0.05，1例0.1，1例0.12，2例指數(shù)/眼前(平均為0.06)，其中視力＞0.1的2例患者視野范圍5° ～ 10°；不伴視盤凹陷的23例患者術(shù)后最佳矯正視力較術(shù)前明顯提高，視力范圍為0.1 ～0.8(平均達0.5±0.36)，視野范圍40° ～ 50°。不伴視盤凹陷組患者術(shù)后視力的平均值明顯高于伴視盤凹陷組患者，且視野范圍較大。所有患者術(shù)后視力及視野檢查結(jié)果比較見表1。

圖 1 正常人群視盤超聲影像Fig.1 Optic disk in normal people

圖 2 堿燒傷患者視盤燒瓶狀凹陷Fig.2 Flask-shaped optic disk depression in Alkali burn patients

圖 3 堿燒傷患者視盤不規(guī)則凹陷Fig.3 Irregularly shaped optic disk depression in Alkali burn patients

表1 伴和不伴視盤凹陷患者術(shù)前和術(shù)后視功能比較Tab. 1 Comparison of preoperative and postoperative visual function between patients with or without optic disk depression (n, %)

討論

自1789年Quengay提出人工角膜以來，已有許多成功的相關(guān)臨床研究報道[10-15]。但其手術(shù)風(fēng)險高、手術(shù)技巧要求高，存在某些潛在嚴重并發(fā)癥，一旦手術(shù)失敗則視覺潛能完全喪失，臨床上尚未成為一項常規(guī)治療措施，因而對手術(shù)適應(yīng)證的掌握需十分嚴格。原則上是選擇雙眼盲，術(shù)前功能和形態(tài)檢查結(jié)果尚好的患者。本研究中少數(shù)病例中F-VEP不可記錄和超聲檢查有視盤凹陷的患者本不是理想的手術(shù)適應(yīng)證。但患者有強烈的手術(shù)意愿，且能理解接受較差的手術(shù)預(yù)期，這是本研究能夠進行現(xiàn)實基礎(chǔ)。

視覺誘發(fā)電位檢查，包括圖形VEP(P-VEP)和閃光VEP(F-VEP)，是一種客觀的視功能檢查手段，已成為客觀評價患者視功能的有效方法。本研究中所有患者術(shù)前視力很差，均＜0.1，只能進行F-VEP檢查。由于個體差異大，而且重癥化學(xué)傷患者組織破壞嚴重，屈光介質(zhì)均有不同程度的混濁，所以難以判斷F-VEP功能降低的診斷結(jié)果的主要原因是屈光介質(zhì)混濁還是眼底結(jié)構(gòu)損傷或者是二者兼有。本研究中，在23例超聲診斷無視盤凹陷的患者中，其F-VEP異常者高達91.30%(21/23)，但術(shù)后最佳矯正視力平均為0.5 (0.1 ～ 0.8)，術(shù)后視野范圍為40° ～ 50°，脫盲率為100%(23/23)，這一結(jié)果間接說明F-VEP在重癥化學(xué)傷患者術(shù)前視功能預(yù)測的準確性欠佳，F(xiàn)-VEP診斷視功能降低至少部分是由于不同程度屈光介質(zhì)混濁造成的。

在重癥化學(xué)性眼外傷患者中，青光眼是常見的并發(fā)癥，而青光眼視神經(jīng)損害是不可逆的，視功能損害嚴重的重癥化學(xué)傷晚期患者進行復(fù)明手術(shù)的臨床價值也就大大降低。臨床上，B型超聲檢查青光眼導(dǎo)致嚴重視神經(jīng)損傷的晚期患者可探及明顯的視盤凹陷。生理性視盤凹陷往往雙眼對稱且規(guī)則，B型超聲常規(guī)下并不能探及。本研究中，伴有視盤凹陷患者術(shù)后最佳矯正視力的均值明顯低于無視盤凹陷患者的最佳矯正視力的均值，術(shù)后視野的比較結(jié)果也顯示視盤凹陷患者視野有不同程度缺損。追問病史，部分患者有青光眼治療的病史，另一部分患者有眼睛脹痛史。以上結(jié)果間接證實在重癥化學(xué)性眼外傷患者中，超聲診斷有視盤凹陷的患者是由于青光眼造成的視神經(jīng)損害。

本研究表明，人工角膜植入術(shù)前進行超聲診斷視盤凹陷，有助于選擇患者、選擇術(shù)眼，并可有效進行視力預(yù)后估計。但對于超聲診斷有視盤凹陷的患者，亦不能一概不予手術(shù)。本研究中，雖然伴視盤凹陷的患者術(shù)后視力提高幅度小，視野也相對較小，但對于這部分患者而言，獲得一定程度的有限視力極為重要，能大大提高患者的生活質(zhì)量和減輕家庭護理的負擔。

本研究中，伴和不伴視盤凹陷患者術(shù)前F-VEP檢測結(jié)果并無明顯差異，并不意味著術(shù)前進行F-VEP檢查失去價值。作為一項功能檢查，以往研究顯示術(shù)前F-VEP的潛伏期與術(shù)后視力呈正相關(guān)[16]。

綜上所述，在人工角膜植入術(shù)前，可行超聲診斷視盤凹陷和F-VEP相結(jié)合判斷預(yù)后和術(shù)眼選擇：1)F-VEP結(jié)果差異不大的情況下，不伴視盤凹陷的患者術(shù)后視力可能優(yōu)于伴視盤凹陷的患者；2)同一患者，雙眼均無視盤凹陷時，選F-VEP結(jié)果相對較好眼作為術(shù)眼；3)同一患者，一眼有視盤凹陷時，選對側(cè)眼作為術(shù)眼；4)雙眼均有視盤凹陷不是理想的手術(shù)適應(yīng)證，有強烈要求的患者，選取視盤凹陷較小的眼。

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Evaluation of preoperative ultrasonography with optic disk depression in patients with severe chemical injury

YANG Qing-hua, CHEN Bing, WANG Li-qiang, LI Zhao-hui, HUANG Yi-fei
Department of Ophthalmology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

HUANG Yi-fei. Email: 301yk@sina.com

ObjectiveTo assess the evaluation of preoperative ultrasonography with optic disk depression in patients with severe chemical injury.MethodsClinical data about 28 patients (28 eyes) with chemical burns in the eyes with severe tissue damage and prepared to undergo the arti fi cial cornea transplant (Boston Ⅰ) in our hospital from January 2010 to June 2013 were retrospectively analyzed. The preoperative examination was performed in 28 eyes using Flash Visual Evoked Potentia (F-VEP) and B-scan ultrasonography, respectively. The results were divided into optic disc depression and non optic disc depression according to the eyeball wall morphology, and all patients had undergone the artificial cornea transplant (BostonⅠ). The images and data were analyzed and compared with the operation results.ResultsIn 28 cases, there were 5 cases of optic disc depression, and the best corrected visual acuity of postoperative were 0.05 in 1 case, 0.1 in 1 case, 0.12 in 1 case, fi nger count/1 m in 2 cases. Preoperative ultrasonic diagnosis without optic disc occurred in 23 cases, the best corrected visual acuity of postoperative ranged from 0.1- 0.8 (0.5±0.36).ConclusionThe B-scan ultrasonography can observe the prognostic visual accurately by optic disk depression in patients with chemical burns eyes.

chemical burns, eye; ultrasonography; diagnostic techniques, ophthalmological; visual evoked potential; optic disk depression

R 778

A

2095-5227(2014)12-1188-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.12.003

時間：2014-08-08 10:25

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140808.1025.004.html

化學(xué)性眼外傷是嚴重的致盲性眼病，且絕大多數(shù)患者為雙眼同時受傷[1]。人工角膜移植手術(shù)是嚴重病例晚期復(fù)明的最后希望[2-3]。由于化學(xué)性眼外傷患者眼前節(jié)組織破壞嚴重，手術(shù)預(yù)后判斷較難[4-8]。臨床上，行手術(shù)預(yù)后判斷常規(guī)依賴閃光視覺誘發(fā)電位(flash visual evoked potentia，F(xiàn)-VEP)檢查，但該方法因個體差異大，且重癥化學(xué)性眼外傷眼組織損傷嚴重，部分重癥由于電極安放處顏面部皮膚受損，檢查結(jié)果可靠性差。在一定增益條件下，B型超聲可以對視神經(jīng)損傷嚴重的青光眼患者準確診斷其視盤凹陷，而繼發(fā)性青光眼是重癥化學(xué)性眼外傷常見的并發(fā)癥之一，鑒于這一基礎(chǔ)，B型超聲診斷視盤凹陷用于評價重癥化學(xué)性眼外傷患者手術(shù)預(yù)后成為可能。本研究以本院因眼科重癥化學(xué)性眼外傷晚期欲行BostonⅠ型人工角膜移植術(shù)的住院患者為研究對象，以術(shù)后最佳矯正視力為依據(jù)，評價B型超聲診斷視盤凹陷在重癥化學(xué)性眼外傷患者手術(shù)預(yù)后判斷中的作用。

2014-06-10

國家“973”重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃(2013CB967001)；國家自然科學(xué)基金項目(81271052；31271059；30973245；81170830)；

Supported by National “973” Program for Basic Research of China(2013CB9 67001); the National Natural Science Foundation of China(81271052; 312 71059; 30973245; 81170830)

楊青華，女，博士。研究方向：屈光手術(shù)學(xué)、視光學(xué)等。Email: yangqinghua9940@163.com

黃一飛，男，主任醫(yī)師，教授。Email: 301yk@sina.com