支氣管熱成形術治療重度哮喘1例

楊 震，朱 強，田 慶，陳良安

解放軍總醫院 呼吸科，北京 100853

病例報告

支氣管熱成形術治療重度哮喘1例

楊 震，朱 強，田 慶，陳良安

解放軍總醫院 呼吸科，北京 100853

目的報道接受支氣管熱成形術(bronchial thermoplasty，BT)治療的重度哮喘患者1例療效。方法回顧2014年2月我科收治的1例接受BT治療的重度哮喘患者臨床診療過程，患者女性，47歲，支氣管哮喘病史＞10年。通過射頻消融導管的熱能量去除哮喘患者氣道增生的平滑肌，減輕氣道痙攣和氣流受限，減少急性發作頻率。BT治療分3個階段完成，每個階段間隔3周：第一階段治療右下葉，第二階段治療左下葉，第三階段治療雙肺上葉。結果3階段手術均過程順利，患者耐受良好。每階段術后患者均訴治療側輕微胸痛，未予特殊處理，均于3 d后自行緩解。第三階段治療后患者出現發熱，經抗生素治療后次日體溫恢復正常。術后1個月哮喘控制評分較術前改善9分，FEV1、FVC、PEF、MVV分別較術前改善33.8%(1.98 ～ 2.65 L)、22.3%(2.78 ～ 3.40 L)、60.4%(4.87 ～ 7.81 L/s)和77.2%(63.36 ～ 112.28 L/min)。結論BT治療重度哮喘患者安全有效，耐受性良好。

支氣管哮喘；支氣管熱成形術；氣道平滑肌

病例資料

1 病史 患者女性，47歲，2003年始出現發作性喘息、咳嗽、咳白色泡沫樣痰等癥狀。2009年確診為支氣管哮喘，給予孟魯司特鈉、茶堿緩釋片、布地奈德福莫特羅粉吸入劑等藥物治療，治療初始喘息、咳嗽、咳痰癥狀可部分改善，但后期喘息癥狀仍反復發作。2014年2月12日患者因喘息癥狀加重，為進一步治療就診我科。

2 術前評估 入科時評估病情嚴重程度分級為重度持續狀態，主要癥狀為喘息、咳嗽、咳痰，查體雙肺可聞及散在哮鳴音。動脈血氣分析：pH 7.291，PO275.6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PCO249.5 mmHg，SaO294.3%。肺功能檢查提示：通氣+換氣功能輕度障礙，支氣管舒張試驗陽性。胸部CT未見明顯異常。血常規和血生化均正常。患者哮喘控制評分(asthma control test，ACT)13分[5]。

3 支氣管熱成形術治療 入科后給予吸氧、解痙平喘、止咳化痰等常規治療。于2014年2月21日局麻下給予第一階段支氣管熱成形術治療，治療部位右肺下葉(圖1)。術前3 d至術后1 d給予醋酸潑尼松片50 mg口服，1次/d，共5 d；術前30 min給予抑制腺體分泌藥物阿托品；手術當日開始給予預防性抗感染治療，共3 d。手術操作過程：給予吸氧、心電監護；行常規氣管鏡檢查，若發現明確感染跡象需要取消手術；若無明確感染跡象，則調試BT設備(Alair?，波士頓科學公司，美國)，患者腿部貼電極片，開始BT治療；射頻消融導管(Alair?，波士頓科學公司，美國)經支氣管鏡操作孔道送入治療區域，使末端金屬絲導管擴張形成“籃狀”并接觸氣道壁，發射射頻波(溫度65℃，作用10 s)，由遠端向近端(導管向近心端移動5 mm)逐一燒灼，作用部位可包括絕大多數內徑≥3 mm的氣道；盡量按預定支氣管治療順序進行治療，避免遺漏或重復治療。第一階段治療有效消融共計40個點次。術后患者僅感輕微的治療側胸痛，未予特殊處理，3 d后自行緩解。患者于術后2周返院行病情評估，確定是否可按期行下一階段治療。先后于2014年3月17日及5月4日局麻下行第二階段(左肺下葉，有效消融27個點次，圖1)和全麻下行第三階段治療(雙肺上葉，有效消融共計43個點次，圖1)。第二階段和第三階段術后患者均再次感覺治療側輕微胸痛，未予特殊處理，均于3 d后自行緩解。第三階段術后第1天出現發熱，體溫38.9℃，給予美羅培南1 g靜滴，1/12 h，術后第2天體溫恢復正常。3個階段術后均未出現咯血、肺不張等嚴重并發癥。3個階段治療結束后，繼續給予孟魯司特鈉、布地奈德福莫特羅粉吸入劑治療。

圖 1 患者支氣管熱成形術治療記錄Fig.1 Record of activation of radio frequency energy during bronchial thermoplasty

4 隨訪 術后隨訪3個月患者病情穩定，未出現喘憋、氣短、咳嗽、咳痰癥狀，哮喘癥狀改善。治療前后ACT評分、1 s用力呼氣量(forced expiratory volume in one second，FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、呼氣峰流速(peak expiratory flow，PEF)、最大通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)、一氧化碳彌散量(diffusing capacity of the lung for carbon monoxide，DLCO)、一氧化碳彌散率(DLCO/alveolar ventilation，DLCO/VA)、舒張試驗(bronchial dilation test，BDT)等指標見表1。

討論

全球約有3億哮喘患者，其中5% ～ 10%的患者經規范治療后控制不佳，呈重度持續狀態，造成了嚴重的疾病負擔[2,6]。盡管哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，但氣道ASM在哮喘發病過程中有重要的意義[7]。氣道平滑肌痙攣引起的氣道阻塞一直被認為是哮喘的主要發病機制，并與炎癥、神經因素等密切相關。支氣管熱成形術利用射頻控制器在氣道指定部位精確地控制能量釋放(作用溫度和作用時間)，以去除增生的ASM，降低氣道高反應性，減輕哮喘發作的嚴重度和頻率，恢復氣道通暢，改善患者生活質量[3]。

支氣管熱成形術治療系統包括射頻控制器和一次性使用的射頻消融導管[3]。射頻消融控制器產生461 kHz的低功率射頻能量經導管電極傳遞到氣管壁，目標溫度65℃，持續10 s。控制器帶有肺部特異的高級計算裝置來確保治療過程中可以精確地傳遞能量。導管直徑約2 mm，可通過支氣管鏡操作孔道置入治療區域支氣管，導管末端附有4個可擴張電極，電極擴張形成籃狀可以接觸氣道壁進行射頻消融并反饋局部溫度數據予射頻控制器進行精確的能量釋放調節。能量成功釋放后，籃形電極收縮，導管向近心端移動5 mm，再次進行燒灼，作用部位包括支氣管鏡可及的絕大多數內徑≥3 mm的氣道。整個治療分3個階段完成：第一階段治療右肺下葉，第二階段治療左肺下葉，第三階段治療雙肺上葉。每個階段治療間隔3周[4]。為避免形成中葉綜合征，右肺中葉支氣管不予處理。

國外多項臨床研究已證實，支氣管熱成形術可有效治療重度哮喘患者[8-10]。Meta分析表明，治療后12個月支氣管熱成形術治療組患者AQLQ評分改善、清晨PEF的改善均優于對照組[11]。唯一的隨機雙盲、假手術對照研究AIR2的結果表明，治療后12個月支氣管熱成形術治療組患者哮喘重度急性加重發生率較對照組顯著下降。支氣管熱成形術治療組的不良事件發生率僅在治療期(隨機分組至治療后6周)比對照組高，這些不良事件主要發生在治療后的24 h內，程度多較輕微，經標準治療多在7 d內緩解。治療期需要住院治療的主要不良事件有哮喘加重、肺段不張、下呼吸道感染、FEV1低、咯血等，經標準治療后均可緩解。治療期后(治療后6周至12個月)兩組間不良事件發生率無統計學差異。支氣管熱成形術治療術后5年隨訪研究發現，支氣管熱成形治療安全性良好，治療效果可長期保持[12-15]。

在上述研究的基礎上，目前支氣管熱成形術在臨床主要用于年齡≥18歲、吸入糖皮質激素/長效β受體激動劑后控制不佳(排除用藥依從性不佳、吸入方法不當等情況，規范治療時間≥3個月)的重度持續性哮喘患者。此外有吸煙史的患者須戒煙時間＞1年且吸煙指數＜10包年。主要禁忌證：1)對支氣管熱成形術操作過程中所用藥物過敏；2)裝有起搏器或有其他植入裝置；3)擬治療區曾經接受過支氣管熱成形術治療；4)活動期的呼吸道感染；5)入組前14 d內出現過哮喘發作或調整了口服糖皮質激素用量；6)不能停用抗凝藥或抗血小板藥；7)正在使用其他藥物可能與支氣管熱成形術治療期間用藥發生不良反應；8)吸入支氣管擴張劑前FEV1＜60%(預計值)；9)其他呼吸系統疾病，包括肺氣腫、聲門異常、上氣道機械性阻塞、囊性纖維化、支氣管擴張、未控制的阻塞性睡眠呼吸暫停等；10)過去48 h內應用速效支氣管擴張劑超過12噴；11)哮喘治療用口服糖皮質激素劑量超過10 mg/d；12)過去12個月內發生過以下任何一種情況：下呼吸道感染≥4次，因呼吸道癥狀住院≥3次，需要口服糖皮質治療的哮喘急性加重事件≥4次；13)過去2年內因哮喘而接受氣管插管或入ICU治療；14)妊娠或哺乳期婦女。

表1 患者支氣管熱成形術治療前后肺功能和哮喘控制評分結果比較Tab. 1 Pulmonary function and ACT before and after bronchial thermoplasty

支氣管熱成形術的麻醉方法可選局麻或全麻。局麻下手術盡管沒有全麻的相關風險，但嗆咳、憋氣、躁動、胸部不適等術中不良反應較多，可能導致手術中斷、操作時間相對較長，部分患者術后可能有恐懼、痛苦記憶，加重患者心理焦慮，對后續治療存在影響。全麻下手術基本沒有嗆咳、憋氣、躁動、胸部不適等術中不良反應，操作時間相對較短，手術過程無記憶；但全麻下術中患者血壓、呼吸、心率、脈氧血氧飽和度波動較局麻明顯。兩種麻醉方法各有利弊，但目前更傾向于全麻下手術。

不管采用哪種麻醉方法，始終要謹記支氣管熱成形術本身會誘發哮喘急性加重。因此，術前給予預處理藥物十分必要。一般術前3 d至術后1 d每天給予口服潑尼松50 mg(共5 d)，術前30 min給予吸入速效的支氣管擴張劑。還應給予阿托品、東莨菪堿等抑制氣道腺體產生過多的分泌物。此外可給予抗焦慮的藥物，對于焦慮狀態較明顯的患者可在治療前數日開始給藥。每階段的支氣管熱成形術開始前，須常規行支氣管鏡檢查，若發現明確感染跡象，須終止手術。

因支氣管分支較多且存在支氣管開口和分支的變異，為避免治療遺漏和重復治療，術前應仔細閱片并制訂詳細治療計劃。術中根據治療計劃，并結合鏡下觀察結果，按一個較固定的順序分別對各支氣管進行治療。比如右下葉，鏡下可按順時針方向，先后對內基底段-前基底段-外基底段-后基底段-背段的順序依次給予治療。

支氣管熱成形術的并發癥主要有喘息、呼吸困難、咳嗽、咳痰、呼吸道感染、胸部不適、咯血、發熱、頭痛、焦慮、鼻黏膜充血、急性鼻竇炎、咽痛等，多發生于術后1周內，程度多較輕，經標準治療后平均1周緩解[8]。但絕大部分并發癥發生于術后24 h內[8]。因此術后24 ～ 48 h須密切觀察患者病情變化，繼續觀察至1周，已出院的患者應建立密切隨訪。

本文報道的中國首例支氣管熱成形術治療的重度哮喘患者，術后哮喘癥狀、肺功能、哮喘控制評分較基線均顯著改善，且安全性良好。此例是國內開展支氣管熱成形術的良好開端，為重度持續性哮喘患者提供了一種新的治療選擇。

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4 US Food and Drug Administration （FDA）. Approval of Alair Bronchial Thermoplasty System： Alair Catheter and Alair RF Controller. 2010［R/OL］. http://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf8/P080032a.pdf

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11 Torrego A， Solà I， Munoz AM， et al. Bronchial thermoplasty for moderate or severe persistent asthma in adults［J］. Cochrane Database Syst Rev， 2014， 3：CD009910.

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Bronchial thermoplasty for severe asthma in China: A case report and literature review

YANG Zhen, ZHU Qiang, TIAN Qing, CHEN Liang-an
Department of Respiratory Disease, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

CHEN Liang-an. Email: chenla301@263.net

ObjectiveTo report the eff i cacy of one patients with severe asthma treated by bronchial thermoplasty (BT).MethodsClinical diagnosis and treatment process of the patient with severe asthma who were treated by BT in our hospital in February 2014 were retrospectively analyzed. BT was performed via 3 bronchoscopy sessions spaced 3 weeks apart. Right lower lobe and left lower lobe were treated separately during the fi rst and the second sessions, both upper lobes were treated during the third session. Then the eff i cacy and safety of BT were discussed by combining the case and published literatures.ResultsThe operation of the three sessions went smoothly and the patient was well tolerated. Mild pain in treated lateral chest was reported immediately after BT during each session, which was relieved spontaneously without any specif i c treatment. Fever occurred in the patient on the fi rst day after BT during the third session, and then descended to normal in the next day with antibiotics. Postoperative follow-up showed that the patient was in stable condition, his asthma symptoms and pulmonary function were improved comparing to preoperative data.ConclusionBT shows good eff i cacy and safety for the patient with severe asthma with well tolerance.

bronchial asthma; bronchial thermoplasty; airway smooth muscle

R 562.2+5

B

2095-5227(2014)12-1261-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.12.023

時間：2014-11-06 15:40

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141106.1540.004.html

支氣管哮喘(以下簡稱哮喘)是一種由多種細胞及細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥導致氣道高反應性，通常表現為可逆的氣流受限，并引起反復發作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀[1]。經過長期的規范化治療，大部分患者的癥狀可以得到良好的控制，但仍有5% ～10%的患者對常規治療反應不佳[2]。這類患者癥狀持久，對藥物的需求量逐漸增大，反復出現癥狀惡化，生活質量下降，消耗了大量醫療資源。支氣管熱成形術(bronchial thermoplasty，BT)是近年來新出現的一項用于治療重度持續性哮喘的新技術，它通過射頻消融氣道平滑肌(airway smooth muscle，ASM)，降低氣道高反應性，減輕哮喘發作的嚴重程度和頻率[3]。該技術已于2010年得到美國FDA批準，2013年10月獲得中國SFDA批準用于重度哮喘患者的治療(國食藥監械(進)字2013第3253506號)[4]。我科于2014年2 - 5月成功開展支氣管熱成形術治療重度哮喘1例。本文將對這例患者的臨床資料進行總結報道，并對支氣管熱成形術治療重度哮喘的療效和安全性進行討論。

2014-09-10

楊震，男，博士，主治醫師。研究方向：肺癌和介入肺臟病學。Email: yztoogetyou@163.com；共同第一作者：朱強，男，學士，醫師。研究方向：肺癌和介入肺臟病學。Email: 415882143@qq.com

陳良安，男，博士，主任醫師，教授，解放軍總醫院全軍呼吸病研究所副所長。Email: chenla301@263.net