新生兒腸造瘺術后肛門直腸測壓的應用

劉曉東 李守林* 王 浩 姜俊海 鄧志梅

（深圳市兒童醫院泌尿外科，廣東 深圳518026）

新生兒腸造瘺術后肛門直腸測壓的應用

劉曉東 李守林* 王 浩 姜俊海 鄧志梅

（深圳市兒童醫院泌尿外科，廣東 深圳518026）

目的通過回顧腸造瘺術后的患兒肛門直腸測壓資料，評價肛門直腸測壓相關指標在該類患兒中的作用。方法2011年7月至 2013年7月期間，對53例在新生兒期行腸造瘺術后的患兒進行肛門直腸測壓，并與鋇劑灌腸、手術及病理資料進行對照。結果53例患兒中，回腸造瘺27例，結腸造瘺26例；47例存在直腸肛管抑制反射，6例減弱或消失。經手術及術后病理證實無神經節細胞癥3例，神經節細胞發育不良5例，乙狀結腸狹窄6例，胎糞性腹膜炎8例，壞死性小腸結腸炎31例。肛門直腸測壓診斷HD/IND的符合率為96%。結論肛門直腸測壓可有效提高腸造瘺術后患兒診斷正確率，指導臨床治療。

肛門直腸測壓法；腸造瘺術；無神經節細胞癥

肛門直腸測壓是一項安全、簡便、無創、客觀的檢查技術，目前已成為肛管直腸功能檢查和疾病診療的必備指標之一。2011年7月至2013年7月期間，作者對本院53例新生兒期腸造瘺術后的患兒的肛門直腸測壓資料進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年7月至2013年7月，對我院53例因各種原因（除外肛門閉鎖）在新生兒期行腸造瘺術后的患兒進行肛門直腸測壓，其中男39例，女14例，早產兒7例，中位年齡5個月（3～9個月）；回腸造瘺27例，結腸造瘺26例。

1.2 方法

由2名專業人員進行操作檢查，應用萊博瑞（LABORIE）公司提供的肛門直腸測壓儀及測壓管（4通道），檢查前半小時用10%水合氯醛按0.5 mL/kg口服或保留灌腸鎮靜患兒。

1.3 監測指標

包括直腸靜息壓、肛管靜息壓、直腸肛門抑制反射（RAIR）。行關瘺或巨結腸根治術后隨訪1～6個月，結合鋇劑灌腸、病理檢查及臨床表現評估診療效果。

1.4 統計學處理

應用SPSS 13.0統計軟件對檢測指標進行均值t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

53例患兒均能順利完成肛門直腸測壓，47例存在RAIR，6例RAIR減弱或消失。患兒關瘺術前均行鋇劑灌腸檢查，RAIR異常的6例（100%）患兒均呈無神經節細胞癥征象，而RAIR正常的患兒中2例（4%）疑似無神經節細胞癥，經直腸黏膜活檢考慮為神經節細胞發育不良。所有患兒經手術（8例行巨結腸根治術，45例為單純關瘺術）及術后病理證實無神經節細胞癥3例，神經節細胞發育不良5例，乙狀結腸狹窄6例，胎糞性腹膜炎8例，壞死性小腸結腸炎31例（表1）。術后隨訪1～6個月，行巨結腸根治術者，3例出現小腸結腸炎，2例出現輕度污糞，經保守治療均好轉并穩定；單純行關瘺術者，術后均排便功能良好。根據RAIR結果分組進行肛門直腸測壓的相關指標比較（表2），直腸靜息壓與肛管靜息壓差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 診斷情況

表2 肛門直腸測壓情況

3 討 論

腸造瘺術仍然是新生兒常見的急診手術之一，其原因如下：①腹脹或便秘為新生兒常見的臨床癥狀，當診斷尚不明確或保守治療效果不佳時腸造瘺術依然是有效的治療手段。②許多患兒因多種原因未能及時就診，入院時已合并嚴重的并發癥如小腸結腸炎、腸穿孔或感染性休克，甚至還存在早產、低出生體質量等不利因素，手術耐受性差，只能先采取腸造瘺術挽救生命。本組病例中，患兒在造瘺術前，根據病史、臨床表現及常規的輔助檢查，可明確診斷的疾病僅有NEC，并且所有53例患兒中，入院24 h內即行手術治療的高達77.4%（41/53）。因此，當該類患兒病情穩定后，如何明確診斷并合理制定下次手術方案就顯得十分重要。本組資料表明，再次手術方案主要為巨結腸根治術和單純關瘺術，故實際上就成為HD的診斷及鑒別診斷。

除依據臨床表現外，HD的診斷還包括鋇劑灌腸、肛門直腸測壓、直腸活檢、組織化學等客觀檢查方法。在發達國家，肛門直腸測壓、直腸活檢已成為HD術前常規的檢查手段[1]，診斷正確率可達99%～100%[2-3]。而在國內，因直腸黏膜活檢為有創檢查，且價格較高，家長不易接受，故診斷HD仍以病史、體征和鋇劑灌腸為主。研究發現，鋇劑灌腸的診斷率相對較低尤其對于新生兒HD的診斷率明顯下降[3-5]。其原因主要：①新生兒巨結腸確診困難，一般認為新生兒巨結腸的形態學改變，生后2周才形成，有的需要3～4周甚至幾個月。鋇劑灌腸后24～48 h，須動態觀察鋇劑貯留或排泄的功能性改變，但當梗阻癥狀很重時，不允許延遲觀察；并發腸炎時，難于保留鋇劑達24 h以上。②對短段型巨結腸，尤其是超短段型巨結腸，難與特發性巨結腸鑒別。③技術因素如導管插入過深、鋇劑過量、檢查前灌腸或直腸指檢均可影響結果。因此，為進一步提高HD的診斷正確率，以彌補放射學檢查不足，國內越來越多的醫院開始采用肛門直腸測壓（ARM）。而且近年來隨著壓力感受器及計算機技術的不斷發展，其診斷符合率越來越高，適用范圍也更加廣泛[6]。HD的基本病理改變是病變腸管缺乏神經節細胞。由于直腸肛門抑制反射（RAIR）是由腸壁內神經叢介導完成，若腸壁神經叢內神經節細胞缺如或發育不良，則導致RAIR異常，因此RAIR是診斷HD最有意義的指標。近年來大量的研究表明，ARM已成為HD診斷的特異性方法之一，多數研究報道診斷符合率可達90%以上[4，7-8]。本組病例中，結合病史、鋇劑灌腸，通過ARM對HD的診斷敏感性達100%，特異性為96%。在ARM的其他幾項檢測指標中，直腸靜息壓和肛管靜息壓并無差異，這與其他相關文獻報道一致[7]。筆者體會，如存在典型的RAIR，受檢者的多項指標可能均屬正常范圍，這也說明RAIR是診斷HD最有意義的指標。此外，為保證ARM的準確率，強調規范操作技術并保證有一定臨床經驗的專業人員完成檢查，當臨床表現及鋇劑灌腸與ARM結果不符合時，可有針對性的進行重復檢查。

本次研究表明，ARM是一項簡便、無創、客觀的檢查技術，ARM可有效提高腸造瘺術后患兒診斷正確率，為手術方案的制定具有重要指導價值。

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The Application of Anorectal Manometry in Infants after Enterostomy

LIU Xiao-dong, LI Shou-lin*, WANG Hao, JIANG Jun-hai, DENG Zhi-mei
(Department of Urology, Shenzhen Children’s Hospital, Shenzhen 518026, China)

ObjectiveTo evaluate the role of anorectal manometry in infants after enterostomy.MethodsAnorectal manometry was performed in 53 enterostomal infants who was operated during neonatal period.The data of enem,surgery and pathology was analyzed at the same time.ResultsRAIR was normal in 47 patients and abnormal in 6.After surgery and pathology,3 was confirmed as Hirschsprung disease,5 was Intestinal neuronal dysplasia,6 was colonic stenosis,8 was meconium peritonitis,31 was neonatal necrotizing enterocolitis. Diagnostic accuracy rate of HD / IND was 96%.ConclusionsAnorectal manometry was efficient in the diagnosis of infants after enterostomy.

Anorectal manometry; Enterostomy; Hirschsprung’s disease

R722

B

1671-8194（2014）16-0005-02

深圳市科技計劃項目（醫療衛生類），項目編號：201303058）

*通訊作者:E-mail: shotonliu@126.com