P16及Ki67在惡性潛能未定子宮平滑肌腫瘤中的表達及臨床意義

彭曉峰 趙文麗* 沈 琴 鐘 鳴 溫 祥 袁士成 陳明銓

（廣東惠州市第一人民醫院病理科，廣東 惠州 516003）

P16及Ki67在惡性潛能未定子宮平滑肌腫瘤中的表達及臨床意義

彭曉峰 趙文麗* 沈 琴 鐘 鳴 溫 祥 袁士成 陳明銓

（廣東惠州市第一人民醫院病理科，廣東 惠州 516003）

目的檢測P16及Ki67等抗體在惡性潛能未定的子宮平滑肌腫瘤（smooth muscle tumor of uncertain malignant potential，STUMP）中的表達，并探討其臨床意義。方法應用免疫組化S-P法檢測子宮11例STUMP、29例平滑肌瘤（leiomyoma，LM）及16例平滑肌肉瘤（leiomyosarcom，LMS）中P16及Ki67表達情況。結果P16在STUMP、LM和LMS的陽性率分別為63.6%（7/11）、13.8%（4/29）及93.8%（15/16），差異有統計學意義（P＜0.05）。STUMP中有2例P16呈彌漫強陽性表達，該2例均復發。Ki67陽性指數在STUMP、LM和LMS的平均數分別為8.9%、7.4%及41.6%，差異有統計學意義（P＜0.05）。11例STUMP及29例LM中Ki67陽性指數均不超過20%；16例LMS中Ki67陽性指數均＞20%，其中9例（56.3%）超過30%。結論P16及Ki67有可能成為STUMP診斷、鑒別診斷與判斷預后的有用指標。

平滑肌瘤；免疫組織化學；P16；Ki67

子宮平滑肌腫瘤是最常見的子宮間葉源性腫瘤，通常診斷并無困難。但有時，按照常用的標準不能準確診斷為良性或惡性的子宮平滑肌腫瘤，WHO將其定義為惡性潛能不確定的子宮平滑肌腫瘤（smooth muscle tumor of uncertain malignant potential，STUMP）。此類腫瘤少見，占子宮平滑肌腫瘤的5%，其臨床及大體表現缺乏特異性；病理形態學診斷指標的掌握和判斷較復雜，是臨床診斷工作的難點。另外STUMP生物學行為與形態學不一致，預后較難判斷，多數為良性經過，但少數病例可發生復發或轉移，為臨床處理帶來困難。目前，P16及Ki67與子宮平滑肌腫瘤的關系受到關注[1]，我們檢測二者在

STUMP中的表達，并與子宮平滑肌瘤（leiomyoma，LM）和平滑肌肉瘤（leiomyosarcom，LMS）中表達情況進行比較及分析，尋找對其診斷、鑒別診斷及預后判斷有價值的免疫標志物。

1 材料與方法

1.1 材料：11例STUMP，29例LM，16例LMS。石蠟組織塊均來自廣東省惠州市第一人民醫院及中心人民醫院2002年至20013年病理科存檔蠟塊。所有病例均經規范化診斷，疑難病例經過上級醫院會診。隨訪時間1～12年，STUMP隨訪到11例，其中有2例復發；LMS隨訪到9例，6例發生浸潤和（或）轉移及死亡；LM隨訪到29例，無復發及浸潤和（或）轉移。

1.2 試劑：10%中性福爾馬林固定術后標本，石蠟包埋、切片，常規HE染色及免疫組化染色（SP法），光鏡觀察。一抗為P16及Ki67，均為購自上海基因公司Dako公司產品。二抗為生物素化兔抗鼠。三抗為抗生物素的辣根過氧化物酶標記的抗體。抗原修復液為枸櫞酸鈉抗原修復液（Ph6.0）；顯色劑為DAB；以PBS為緩沖液。

1.3 免疫組化：采用免疫組化S-P法。4 μm厚切片常規脫蠟至水，置0.01 mol/L枸櫞酸鈉抗原修復液（pH 6.0）中高溫修復抗原15 min，保溫10 min，自然冷卻至室溫。PBS洗3次，每次5 min。滴加一抗，置4 ℃冰箱過夜，PBS洗3次，每次5 min。滴加生物素標記二抗（1∶200），37 ℃孵育30 min，PBS洗3次，每次5 min。過氧化物酶標鏈酶素一親和素復合物（1∶200），37 ℃孵育30 min，PBS洗3次，每次5 min。新鮮配制DAB顯色，蘇木素復染胞核，透明并固封。

P16以瘤組織內的血管內皮細胞為陽性對照；Ki-67用已知陽性乳腺癌切片為陽性對照。以PBS液代替一抗做空白對照。

1.4 統計學處理：SPSS13.0統計軟件分析，組間比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 組織學特點：本組STUMP嚴格參照WHO（2003）女性生殖系統腫瘤分類的標準進行診斷。計數核分裂象時，選擇核分裂象最活躍的區域，用高倍鏡連續觀察計數10個視野的核分裂象總數，并重復4次，取平均值。本組STUMP標本均經過廣泛取材，充分觀察細胞異型性，看是否存在局灶或多灶顯著細胞異型性。壞死類型的判斷是診斷的關鍵，疑難病例經過上級醫院會診明確。本組STUMP的組織學特征：核分裂數4～9個不等/10HPF；細胞呈輕-中度異型性，均未見明顯異型性；5例見凝固性壞死，其余壞死類型不確定。

2.2 免疫組化結果及統計學分析結果：P16在在STUMP、LM和LMS的陽性率分別為63.6%（7/11）、13.8%（4/29）及93.8%（15/16）。P16陽性率在STUMP與LM間，STUMP與LMS間的表達差異均具有統計學意義（P均＜0.05）。STUMP中有2例P16呈彌漫強陽性表達，該2例均復發；5例局灶陽性者同其他4例陰性者暫時未見復發。LM中4例P16均為局灶弱陽性。LMS中15例陽性表達，6例發生浸潤和（或）轉移及死亡者均彌漫中-強陽性表達。Ki67陽性指數在STUMP、LM和LMS的平均數分別為8.9%、7.4%及41.6%。11例STUMP及29例LM中Ki67陽性指數均不超過20%；16例LMS中Ki67陽性指數均＞20%，其中9例（56.3%）超過30%。本組研究標本免疫組化結果見表1。

表1 STUMP、LM、LMS中P16陽性表達率及Ki67 index（%）

3 討 論

STUMP被定義為形態上介于平滑肌瘤和平滑肌肉瘤之間不能明確歸類的一組獨立病變。其臨床及大體表現缺乏特異性，且無有用的輔助檢查手段，診斷靠組織形態學。臨床目前采用的形態學診斷標準是綜合判斷核分裂象、有無腫瘤細胞性壞死及細胞異型性，另外結合細胞的豐富密集程度和腫瘤的邊界等指標。有的情況下，在判斷是否為真正核分裂象時是困難的，只有明確的核分裂象才可計數：一是核膜必須消失；二是從染色質中央凝塊中伸出茸毛狀染色質[2]。另外鑒別腫瘤中壞死的類型有時也很困難。子宮平滑肌腫瘤中有以下幾種類型的壞死，即腫瘤細胞性壞死、玻璃樣變壞死及潰瘍型壞死。其中玻璃樣變壞死的早期，與腫瘤細胞性壞死的鑒別很困難；而有時三種壞死類型可同時存在，使鑒別更為復雜[3]。另外STUMP生物學行為有時與形態學不一致，預后較難判斷，多數為良性經過，但少數病例可發生轉移，為臨床處理帶來困難。

P16基因是一種細胞周期中的基本基因，直接參與細胞周期的調控，負調節細胞增殖及分裂，在人類50%腫瘤細胞株純發現有純合子缺失、突變，其編碼的蛋白稱為P16蛋白。因此，檢測P16基因的突變與缺失，是判斷腫瘤的性質及預后的一項重要指標。在平滑肌腫瘤中其表達情況研究較少。本研究顯示P16在STUMP、LM和LMS的陽性率分別為63.6%（7/11）、13.8%（4/29）及93.8%（15/16）。在STUMP隨訪到6例，其中有2例P16呈彌漫強陽性表達，該2例均于44個月及28個月復發；5例局灶陽性者同其他4例陰性者暫時未見復發。LMS中15例陽性表達，6例發生浸潤和（或）轉移及死亡者均彌漫中-強陽性表達。薛延光等[4]研究顯示P16在STUMP、LM和LMS的陽性率分別為50%（4/8）、13%（3/23）及80%（12/15）。8例STUMP中3例發生轉移者，有2例P16呈彌漫強陽性表達。同本研究結果相似。O’Neill等[5]研究顯示，P16在STUMP和LMS中的陽性比例分別為l/4及86.4%（19/22）；該例P16呈彌漫陽性表達的STUMP病例術后12個月出現了脊髓轉移。我們檢測到P16陽性率在STUMP與LM間，STUMP與LMS間的表達差異均具有統計學意義（P均＜0.05），故認為P16的檢測可能有助于子宮平滑肌腫瘤的鑒別診斷。同時有學者[6]認為STUMP中P16呈彌漫強陽性表達，可能提示復發的風險較高，預后不良。需要積累更多的資料進一步研究明確。

Ki67表達于除G0期外的所有細胞周期階段。主要用于判斷細胞的增殖活性指數。Ki67增殖活性高低和腫瘤的分化程度、浸潤轉移及預后有一定的關系，是判斷一些惡性腫瘤預后很好的標志物，如乳腺癌，膠質瘤等。本組研究結果表明，在子宮平滑肌腫瘤中，腫瘤分化程度的越低，Ki67的增生指數越高。Ki67陽性指數在STUMP、LM和LMS的平均數分別為8.9%、7.4%及41.6%。11例STUMP及29例LM中Ki67陽性指數均不超過20%；16例LMS中Ki67陽性指數均＞20%，其中9例（56.3%）超過30%，這與目前的研究相一致。Mittal[7]等報道的7例STUMP中6例Ki67陽性指數為5～10%，無1例超過15%；15例LM中14例均＜5%，僅1例為5%～10%；12例LMS中Ki67陽性指數均超過15%。O’Neill等[5]研究顯示，4例STUMP和37例LM的Ki67陽性指數幾乎均＜20%（除了1例）；22例LMS中77.3%（17/22）Ki67陽性指數超過30%。因此我們認為，Ki67也許是區別STUMP、LM和LMS的有用指標；Ki67指數越高，惡性程度越高，預后越差。

STUMPD的診斷標準的判斷和掌握較困難，是臨床診斷工作中的難點。STUMP病理形態與生物學行為表現并不一致，預后判斷較困難，容易引起醫療糾紛。期待對其診斷、鑒別診斷及預后判斷有價值的免疫標志物。通過本組研究及相關文獻復習，我們認為P16及Ki67對于區別STUMP、LM和LMS有一定幫助，并可能成為幫助判斷子宮平滑肌腫瘤預后的有用標志物。需要對現有病例進一步隨訪，同時不斷積累新病例進行更充分的研究。

[1] Chen L,Yang B.Immunohistochemical analysis of p16, p53, and Ki-67 expression in uterine smooth muscle tumors[J].Int J Gynecol Pathol,2008,27(3):326-332.

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[3] 鄧志娟,郭麗娜.子宮惡性潛能不確定性平滑肌腫瘤的臨床病理研究進展[J].中華病理學雜志,2011,40(8):573-576.

[4] 薛延光,焦立紅,解建軍.P16在惡性潛能未定的子宮平滑肌腫瘤的表達及意義[J].實用醫技雜志,2012,19(1):14-16.

[5] O’Neill,McBride HA,Connolly LE,et a1.Uterine leiomyosarcoms are characterized by high p16,p53 and MIBl expression in comparison with usual leiomyomas, Ieiomyoma variants and smooth muscle tumours of uncertain maligent potential[J].Histop athology,2007,50(7):85l-858.

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[7] Mittal K,Demopoulos RI.MIB-1(Ki-67),p53,estrogen receptor, and progesterone receptor expression in uterine smooth muscle tumors[J].Hum Pathol,2001,32(9):984.

Expression of P16 and Ki67 in Uterine Smooth Muscle Tumors of Uncertain Malignant Potential and Clinical Significance

PENG Xiao-feng, ZHAO Wen-li*, SHEN Qin, ZHONG Ming, WEN Xiang, YUAN Shi-cheng, CHENG Ming-quan
(Department of Pathology, Huizhou First People’s Hospital, Huizhou 516003, China)

ObjectiveTo investigate the expression of P16 and Ki67 in STUMP and to evaluate its clinical significance.MethodsThe expression of P16 and Ki67 was detected by immunohistochemical SP method of in STUMP of 11 cases, LM of 29 cases and LMS of 16 cases.ResultsThe positive rates of P16 and Ki67 were 63.6% and 8.9% in STUMP of 11 cases, 13.8% and 7.4% in LM of 29 cases, 93.8% and 41.6% in LMS of 16 cases.ConclusionsThe detection of P16 and Ki67 is valuable for the diagnosis and differential diagnosis in STUMP, even for forecasting the prognosis.

Smooth muscle tumor; Immunohistochemistry; P16; Ki67

R737.33

B

1671-8194（2014）16-0037-02

*通訊作者:E-mail: haishishenlou_123@.126.com