全憑脈麻醉并發術中知曉的因素與防治

郎學寶李 波高成杰

（山東濟南軍區總醫院，山東 濟南 250000）

全憑脈麻醉并發術中知曉的因素與防治

郎學寶1李 波2高成杰3

（山東濟南軍區總醫院，山東 濟南 250000）

目的探討全憑靜脈麻醉患者術中知曉的發生率、高危因素、特點及防治措施。方法回顧性分析我院2011年4月至2012年12月全憑靜脈麻醉患者4786例發生術中知曉18例。結果18例術中知曉患者中，女性患者、高ASA評分、手術時間＜1 h、大失血手術、誘導時未使用咪達唑侖、長期口服“安眠藥”或長期飲酒的患者發生率高。結論全憑靜脈麻醉期間發生術中知曉女性、短小手術和長期使用安眠類藥物AsA分級Ⅲ～V是術中知曉的高危因素。BIS監測、預防性使用苯二氮類藥明顯減少術中知曉發生率。

全憑靜脈麻醉；術中知曉；因素；防治

全憑靜脈麻醉能使患者迅速、舒適地進入麻醉狀態，麻醉維持較易平穩，并且沒有麻醉藥物對環境的污染，手術完成后患者蘇醒迅速，蘇醒質量高，術后惡心嘔吐發生率低。全憑靜脈麻醉已經成為深受廣大麻醉醫師青睞的麻醉方法。但是臨床上麻醉科醫師及患者較為關注的問題是麻醉術中知曉問題。近幾年雖然發生率越來越低，但是還不能做到完全避免。有報道表明：近幾年國外的發生率較低約為0.1%～0.2%[1]。與國外比較，我國全身麻醉術中知曉的發生率較高[2]。本研究對全憑靜脈麻醉術中知曉患者的資料進行回顧性分析。現將調查分析的結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2011年4月至2012年12月全憑靜脈麻醉擇期手術患者4786例。其中男2595例，女2191例。年齡（12～86）歲，體質量（10～105）kg。手術種類包括普外、骨外、泌外、五官、婦產、腦外及心胸外科手術。所有患者術中均未進行腦電、聽覺誘發電位等神經電生理監測。以PRST法判定麻醉深度，即根據血壓、心率、汗腺及淚腺分泌綜合判斷麻醉深度[4]，調整麻醉用藥量。麻醉方法：術前30 min肌內注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg或東莨菪堿0.3 mg。麻醉誘導為丙泊酚、舒芬太尼、咪唑安定、依托咪酯、阿曲庫銨、順阿曲庫銨靜推快速誘導。麻醉維持以微泵持續靜注丙泊酚4～12 mg/（kg·h）和瑞芬太尼10～20μg/（kg·h），間斷靜注阿曲庫銨或順阿曲庫銨。10例術后隨訪后確診，8例術后主動到麻醉科“投訴”后確診。

1.2 術中知曉的發生情況

4786例全憑靜脈麻醉患者中發生術中知曉的病例18例，年齡（13～75）歲，體質量（35～65）kg；其中，ASAⅠ-Ⅱ3200例發生知曉8例（0.25%），ASAⅢ-Ⅴ1586例發生知曉10例（0.63%）；男性2595例發生知曉6例（0.11%）；女性2197例發生知曉15例（0.68%）；手術時間＜1 h 1265例發生知曉7例（0.55%）；＞1 h 3521發生知曉11（0.31%）；長期口服安眠藥276例發生知曉5例（1.80%）；未服安眠藥4510發生知曉13例（0.29%）；飲酒324例發生知曉6例（1.85%）；無飲酒史4462例發生知曉12例（0.27%）；誘導用咪達唑侖3759例發生知曉6例（0.16%）；未用咪達唑侖1027例發生知曉12例（1.17%）；失血＞1000 mL276例發生知曉5例（1.81%）；失血＜1000 mL4510例發生知曉13例（0.29%）。

表2 兩組患者術中知曉因素比較

在18例術中知曉患者中，有6術中存在聽覺和視覺，6例有疼痛主訴，4例術中有恐懼、焦慮感或窒息感，3例有口腔異物感。2例可以清晰記得手術醫師交談內容。

1.3 統計學處理

采用SPSS16.0統計學軟件進行統計分析。計數資料比較采用χ2檢驗。將組間差異有統計學意義的因素進行多因素logistic回歸分析，以基于Wald統計量的向前逐步回歸法篩選術中知曉的危險因素。P≤0.5為差異有統計學意義。

2 結 果

本組病例中出現術中知曉18例，發生率為0.37%。出現術中知曉后處理：耐心給予解釋，使患者情緒盡可能安定；嚴重心理障礙者請臨床心理科醫師會診，并進行心理干預；必要時睡前咪唑安定催眠治療。經治療大多在1～3周內好轉，未有睡眠障礙和心理障礙。

Logistic回歸結果顯示：ASAⅢ～Ⅴ、女性、手術時間≤1 h、長期口服安眠藥、長期飲酒、誘導時未用咪達唑侖、失血量≥1000 mL是全憑靜脈麻醉術中知曉的高危因素。見表1。

表1 術中知曉高危因素的longistic回歸分析結果

3 討 論

本研究結果提示，ASAⅢ～Ⅴ、女性、手術時間≤1h、長期口服安眠藥、長期飲酒、誘導時未用咪達唑侖、失血量≥1000 mL是全憑靜脈麻醉術中知曉的高危因素。這往往見于以下三種情況：①ASAⅢ～Ⅴ、手術時間≤1 h、失血量≥1000 mL，由于病情較重，例如高齡、久病等，時間短，醫師害怕患者耐受力下降而過多減量用藥，使患者中樞不能得到充分抑制；麻醉淺。②女性、長期口服安眠藥、長期飲酒，患者對麻醉藥物需要量比常規大，我們還按常規給藥，導致麻醉過淺。③誘導未用咪達唑侖，因為咪達唑侖有順行遺忘作用，減少術中知曉發生[3]。術中知曉的發生率因患者情況、麻醉的方式與藥物的不同而不同。但是和手術種類的關系尚未明確[4]。

麻醉術中知曉的發生，不僅給患者在術中帶來痛苦，給患者身心帶來極大的傷害。也有可能產生不必要的醫患糾紛。應引起麻醉醫師的高度重視，應加強對術中知曉發生的防范：①為了防止麻醉藥物減弱和消失，發生術中知曉維持有效的血漿藥物濃度很重要。有條件應該采用靶濃度控制輸注（TCI）：靶濃度控制輸注系統代表著靜脈給藥方法的最新進展，這樣使麻醉科醫師較容易地維持靜脈麻醉，保證相對恒定的麻醉狀態。與麻醉科醫師手法給予麻醉藥進行比較， 表明靶濃度控制輸注系統達到的患者血漿藥物濃度更穩定[5]。②術前評估：術前評估有助于發現術中知曉的高危患者。評估中應該注意患者既往麻醉史，以及既往是否發生過術中知曉；患者當前的焦慮程度；患者是否具有發生術中知曉的危險因素。當麻醉醫師判斷患者存在發生術中知曉的高危因素，因在情況允許時告知患者。③術前預防性應用苯二氮類或東莨菪堿。有研究顯示，誘導前預防應用苯二氮類藥物可以減少術中知曉的發生率[6]。④加強術中麻醉深度監測：目前認為腦電雙頻譜指數（BIS）和腦干聽覺誘發電位（AEP）監測有助于預防術中知曉發生。BIS值大小與術中知曉發生率密切相關，BIS＜58的患者無一人發生術中知曉，BIS＜65的發生術中知曉率＜5%[7]。腦干聽覺誘發電位其中中潛伏期聽覺誘發電位（MLAEP）和短潛伏期聽覺誘發電位（BAEP）受麻醉藥物影響較小，清醒狀態下個體差異小，更實用于術中知曉的預防[9]。

術中和術后處理：本組18例術中知曉患者，12例術后給予心理治療，6例給予心理及藥物治療，均已康復。一旦患者在術中意外有意識狀態，應及時應用具有遺忘作用的藥物，如咪達唑侖。咪達唑侖能明顯抑制術中患者外顯性記憶功能，有效預防全憑靜脈麻醉的術中知曉，不延長麻醉蘇醒時間，恢復質量好[12]。對于術后主訴記憶的患者，應該詢問患者，了解知曉的情況，并探討導致知曉的可能原因。術后隨訪可采用問卷調查的方式，盡早發現術中知曉并做好解釋工作，一般患者睡前給予適量鎮靜催眠藥物治療，可以好轉；嚴重心理障礙患者請臨床心理科醫師會診，并及早進行心理干預。防止遺留并發癥。

[1] Sebel PS,Bowdle TA,Ghoneim MM,et al.The incidence of awareness duringanethesia:a multicenter United states study[J]. Anesth Analg,2004;99(3):833-839.

[2] 任子生,李恒林.全身麻醉術中知曉的研究進展[J].醫學綜述,2010,16(14):2206-2208.

[3] Paech MJ,Scott KL,Clavisi O,et al.A prospective study of awareness andrecall associated with general anaesthesia for caesarean section[J].Int J ObstetAnesth,2008;17(4):298-303.

[4] 吳新民.全身麻醉患者術中知曉情況分析[J].中華醫學雜志,2006,86(33):2324-2327.

[5] Errando CL,Sigl JC,Robles M,et al.Awareness with recall during generalanaesthesia: a prospective observational evaluation of 4001 patients[J].Br J Anaesth,2008;101(2):178-185.

[6] Ghoneim M.The trauma of awareness: history,clinical features, risk factors, andcost[J].Anesth Analg,2010;110(3):666-667.

[7] MyIes PS.Prevenlion of awareness during anae8thesia[J].Best Pract Res ClinAnaesthesiol,2007,21(3):345-355.

[8] 景盛,鄧小明.麻醉術中知曉發生率及其影響因素的研究進展[J].臨床軍醫雜志,2009,37(1):136-139.

[9] Lemos P,Pinto A,Morais G,et al.Patient satisfaction following day surgery[J].J ClinAnesth,2009;21(3):200-205.

[10] Lemos P,Pinto A,Morais G,et al.patient satisfaction following day surgery[J].J ClinAnesth,2009;21(3):200-205.

[11] 郭曲練.臨床麻醉學[M].3版.北京;人民衛生出版社,2012:177.

[12] Sackel DJ.Anesthesiaawareness:ananalysisofitsincidence,theriskfa ctorsinvolved,andprevention[J].JClinAnesth,2006,18(7):483-485.

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