高血壓腦出血穿刺術后并發癥的防治

蘇茍大 陳永群 盧天喜

（廣東省江門市新會區新會人民醫院神經外科一區，廣東 江門 529100）

高血壓腦出血穿刺術后并發癥的防治

蘇茍大 陳永群 盧天喜

（廣東省江門市新會區新會人民醫院神經外科一區，廣東 江門 529100）

目的探討高血壓腦出血微創穿刺術后并發癥的防治。方法回顧性分析71例高血壓腦出血穿刺術后患者的臨床資料，分析肺部感染、急性腎功能衰竭、上消化道出血、顱內感染等并發癥的發生和預后。結果恢復良好者55例（占77.5%），植物生存和重殘11例（占15.5%），死亡5例（占7.0%）。肺部感染、急性腎功能衰竭、上消化道出血、顱內感染等常見并發癥的發生與否，對預后明顯影響。結論術中規范操作，合理使用抗生素，術后嚴密監測和積極預防和治療并發癥，可提高高血壓腦出血預后。

高血壓；腦出血；微創穿刺術；并發癥

近年來，高血壓腦出血呈上升趨勢。在我國高血壓腦出血的發病率高達40%～60%，并且容易遺留后遺癥[1]。微創穿刺術治療高血壓腦出血，大大減輕損傷，改善預后，但并發癥發生對預后有明顯的影響。2010年7月至2012年11月，我院對高血壓腦出血行穿刺術的71例患者進行相關研究，分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年7月至2012年11月收治的血壓腦出血行血腫穿刺的患者71例。男38例，女33例；平均年齡（50±6）歲；術前GCS評分4～5分5例，6～8分11例，9～15分55例；30 mL≤血腫量＜40 mL 39例，40 mL≤血腫量＜50 mL 18例，50 mL≤血腫量≤60 mL 14例入選標準：①年齡40～80歲；②血腫量30～60 mL；③CT證實為腦出血；④術前未發生瞳孔散大等腦疝表現；⑤有明確高血壓病史。

1.2 方法

患者均經氣管插管全身麻醉。血腫穿刺組：CT定位血腫最厚的層面，取直切口，牽開頭皮、肌肉，鉆骨孔1枚，大小約1 cm×1 cm的骨孔，電凝硬膜，“+”切開，用帶針芯穿刺管向血腫方向穿刺，用30 mL注射器緩慢抽出血腫，量約30%～70%，留置血腫腔引流管，待術后24～48 h復查無再發出血后開始注入“尿激酶 2萬單位”，夾管4～6 h開放。

1.3 觀察指標

選定下列可能影響預后的并發癥為觀測分析指標：發病后是否并發肺部感染、急性腎功能衰竭、上消化道出血、顱內感染等。對存活的患者進行評定，評定依據是日常生活能力（activities of daily living，ADL）分級法[2]。I級：完全恢復了正常的日常生活；1I級：部分恢復正常生活或者可以獨立進行日常生活，Ⅲ級：日常生活需要他人幫助，拄拐仗可以行走，Ⅳ級：臥床不起，但保持意識；V級：以植物狀態生存 。恢復良好率=（I級+Ⅱ級+Ⅲ級）/總例數×100%。

1.4 統計學分析

用SPSS 13.0進行統計分析，計數資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

恢復良好者55例（占77.5%），植物生存和重殘11例（占15.5%），死亡5例（占7.0%）。經秩和檢驗肺部感染、急性腎功能衰竭、上消化道出血、顱內感染等常見并發癥的發生與否，與近期預后均有明顯影響，見表1。

表1 并發癥與預后的關系

3 討 論

高血壓腦出血是一種嚴重危害人們健康的疾病，具有發病率高、病死率高、致殘率高和復發率高的特點，總病死率超過50%，存活者大部分遺留有不同程度的殘疾[3]。微創血腫穿刺手術的優點在于治療時間短、損傷小、安全可靠性高且費用較少[4]。微創血腫穿刺手術大大縮短手術時間，減少創傷，改善預后，使患者受益。但影響微創血腫穿刺手術預后的因素較多，如年齡、出血部位、出血量、基礎疾病、手術時間、并發癥等。尤其是并發癥，一旦并發癥發生可直接影響預后，甚至導致死亡。微創血腫穿刺手術治療高血壓腦出血常見并發癥有肺部感染、急性腎功能衰竭、上消化道出血、水及電解質平衡失調、腦心綜合征、神經源性肺水腫等。

3.1 肺部感染

肺部感染是微創血腫穿刺手術后最常見的并發癥之一，也是導致死亡的主要原因之一。從上述數據可知，是否發生肺部感染，對患者預后有直接影響，而且差異具有統計學意義。臨床上，肺部感染的特點：早出現、時間長、反復感染、多為多重耐藥菌。究其原因：①高血壓腦出血的患者通常年齡大，身體功能退化，免疫力和抵抗力低下，容易發生肺部感染，而且難以治愈；②大部分的患者處于昏迷狀態，排痰反射差，容易形成墜積性肺炎；③誤吸，部分患者因為嘔吐等原因，導致胃酸、食物殘渣等物質進入肺部，導致肺部感染；④術后過度使用脫水和利尿，使痰液變黏稠，痰液難以排出；⑤使用激素，使患者抵抗力降低；⑥不規范使用抗生素導致耐藥菌株出現，引發難以控制的重癥肺炎；⑦病房周圍環境影響，包括通風、光照、是否消毒、病床間的交叉感染等；⑧若患者有長期吸煙、慢性支氣管炎、肺氣腫等情況，特別容易導致肺部感染的發生。根據以上分析原因，為減少肺部感染的發生，應做到：①加強術后肺部護理，做到翻身拍背、吸痰、霧化吸入等措施，預防肺部感染。②抬高床頭30°，喂食時要再高點，既有利于腦部靜脈回流，也利于排痰和消化，減少胃部食物反流的發生。③對排痰不利者，可行支氣管纖維鏡吸痰，若出現“三凹征”，應盡快行氣管切開，利于反復排痰。④合理使用抗生素，根據藥敏結果，選擇敏感的抗生素，減少耐藥菌的出現。⑤做好病房管理，創造良好環境利于康復，同時要減少交叉感染的發生，必要時進行部分患者的隔離。⑥加強全身營養，增強患者的抵抗力和修復能力。腦出血術后的患者大部分處于負氮平衡的狀態，營養補充不足，則延誤病情，直接影響預后。

3.2 急性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭是影響手術預后的一個重要因素，也是主要死亡原因之一。從本研究的數據分析上，有無腎功能衰竭，二者預后的差異有統計學意義。急性腎功能衰竭的發生，可能與以下因素有關：①患者處于應激狀態，交感神經興奮使腎臟血流減少，從而導致腎小球、腎小管的壞死；②過度脫水，使有效循環血量不足，導致腎臟缺血缺氧；③大量使用甘露醇，容易堵塞腎小管，引起腎功能衰竭的發生；④長期高血壓，腎臟血管硬化，容易導致急性腎功能衰竭的發生。急性腎功能衰竭以預防為主，維持有效的血容量，減少使用有腎臟損傷的藥物，檢測CVP、肌酐、BUN、尿量等指標，一旦發現腎功能衰竭指標升高，立即大劑量使用利尿劑，必要時使用透析治療。

3.3 上消化道出血

上消化道出血也是常見的術后并發癥之一。高血壓腦出血術后患者由于處于應激狀態，同時伴有顱內高壓，引起視丘下部前區繼發性血管痙攣而導致缺血、缺氧，引起迷走神經興奮性增高，從而胃酸分泌增加，胃黏膜容易出血；另外，應用激素治療使胃黏膜糜爛，甚至形成潰瘍，引起上消化道大出血。因此，高血壓腦出血的患者術后常規抑制胃酸分泌，保護胃黏膜，減少胃出血的發生。一旦出現，一般應用止血藥、質子泵抑制劑以及冰鹽水洗胃后，腎上腺素和云南白藥交叉注入胃內，檢測血常規，必要時輸血。從本研究的數據看，有無消化道出血對預后差異不大，可能與我們對于高血壓腦出血的患者常規使用制酸藥有關，一般發現的消化道出血都沒有形成大出血，加強止血、制酸后2～3 d自愈。

3.4 顱內感染

顱內感染也是高血壓腦出血穿刺術后嚴重的并發癥之一。顱內感染通常與下列因素有關：患者抵抗力低下、術中感染、術后引流管滲漏或留置時間過長。因此，應做到：①增強患者抵抗力，加強營養支持；②術中注意無菌操作，減少感染機會；③術中穿刺管的引流端潛行3～4 cm后另戳孔引出，不要在術口直接引出；④術后引流管放置的時間不要過長，以免導致逆行感染。從本研究的數據看，有無顱內感染對預后差異不大，可能與發病例數少有關，有待進一步研究。

另外，高血壓腦出血術后還會出現水及電解質平衡失調、高血糖、腦心綜合征、神經源性肺水腫、癲癇、再出血等并發癥，也是影響高血壓腦出血預后的重要因素，所以，術后應嚴密觀察生命體征及病情的變化，預防各種并發癥的發生。

綜上所述，對于高血壓腦出血術后的患者，術中規范操作，合理使用抗生素，術后嚴密監測和積極預防和治療并發癥，可提高高血壓腦出血預后。

[1] 劉連喜.微創鉆顱引流在外傷性顱內血腫的臨床應用[J].中國醫學工程,2005,23(1):33.

[2] 王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2005:867.

[3] 華 琦,邢繡榮.高血壓合并癥的治療[J].中國心血管病研究雜志,2006,4(8):561-564.

[4] 夏昌興.外傷性腦內血腫的微創治療[J].中國綜合臨床,2006, 22(1):123.

R455.1；R722.151

B

1671-8194（2014）16-0183-02