食管癌合并糖尿病患者術后腸內營養支持治療

張艷峰　蘇文中　梁衛民　岳光成　楊廣義　李曉明

【摘要】 目的 探討食管癌合并糖尿病患者術后腸內營養支持治療的方法。方法 對46例食管癌合并糖尿病患者術后給予腸內營養支持治療。結果 本組患者手術切除率100%， 術后并發癥5例占8.7%， 其中肺部感染1例， 占2.1%， 切口感染2例占 4.3%。頸部吻合口瘺1例占2.1%。經治療后均治愈， 無死亡病例。結論 食管癌合并糖尿病患者術后腸內營養有助于改善患者營養狀態， 有利于術后恢復。

【關鍵詞】 食管癌；糖尿病；術后；腸內營養

本科自2010年12月～2012年2月共收治食管癌患者520例。其中合并糖尿病患者46例， 均行手術治療。現將患者術后的營養支持治療報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本科自2010年12月～2012年2月共收治可手術食管癌患者520例， 其中男312例， 女性 208例， 合并糖尿病患者46例， 其中男性28例， 女性18例， 年齡45～78歲。平均年齡64歲。有42名患者既往知曉患糖尿病。

1. 2 方法

1. 2. 1 患者住院后檢驗空腹血糖水平8.0～17.5 mmol/L， 尿糖（-～++++） ， 積極行術前準備， 術前改口服降糖藥物， 長效胰島素為短效胰島素， 控制血糖<11.2 mmol/L后均行手術治療。術中均置十二指腸鼻飼管。

1. 2. 2 術后嚴密觀察血糖水平， q4h測末梢血糖， 根據血糖水平應用短效胰島素降糖。控制血糖在6.7～11.2 mmol/L， 并防止低血糖的發生。使空腹血糖水平保持在6.7～10 mmol/L。每日適當補充葡萄糖液體， 按胰島素與葡萄糖比值1：4加入適量胰島素。

1. 2. 3 營養支持治療 術后當天全腸外營養， 術后第1天主要腸外營養， 鼻飼糖鹽水或短肽。術后第2天開始鼻飼康全力（腸內營養懸液750 kcal/1000 ml）及易消化低糖食物。根據患者耐受能力， 逐漸增加鼻飼量。術后第五天時鼻飼量可增加至2000～3000 ml。術后第7天開始進流食， 并逐漸減少鼻飼量。

2 結果

本組患者手術切除率100%， 術后病理TNM分期：I期3例， Ⅱ期 21例， Ⅲ期22例。術后并發癥5例占8.7%， 其中肺部感染1例， 占2.1%， 切口感染2例占 4.3%。頸部吻合口瘺1例占2.1%。經治療后均治愈， 無死亡病例。

3 討論

目前食管癌的治療方法仍是以手術為主的綜合治療， 合并糖尿病不是手術的禁忌證， 只要無嚴重的、不能耐受開胸手術的糖尿病并發癥， 如心臟病、原發性高血壓、嚴重肺部疾病、腦血管病、腎臟病等， 手術適應證的選擇與無糖尿病的患者相同。雖然手術風險大， 外科醫師仍應持積極態度進行治療， 以提高其生存率。

食管癌手術范圍大、手術時間長， 機體的應激反應強烈。如圍手術期血糖控制不佳會使糖尿病相關并發癥發生率上升。其中最危險的急性并發癥包括糖尿病酮癥酸中毒， 非酮癥性高滲性糖尿病昏迷， 乳酸酸中毒和低血糖癥， 同時高血糖引起的滲透性利尿可導致脫水和電解質紊亂。食管癌患者由于術前有不同程度的吞咽困難， 攝食減少， 多伴有營養不良， 低蛋白血癥， 加之高血糖狀態， 免疫力低下， 吻合口及切口愈合能力低下使食管胃吻合口瘺、切口愈合不良及感染等并發癥發生率大為增加。因此， 正確有效的控制圍手術期血糖水平， 加強圍手術期管理是保證手術成功， 減少并發癥， 降低死亡率的關鍵[1]。

腸內營養支持（Eneral Nutrition， EN）是食管癌圍手術期補充營養的重要方式。EN符合生理， 可以降低機體的高代謝狀態， 增加機體的免疫能力， 促進胃腸蠕動恢復， 保護胃腸黏膜屏障， 預防應激性潰瘍， 減少腸源性感染等多種并發癥的發生。由于小腸蠕動功能在術后數小時即可恢復， 而且其消化吸收功能也隨之恢復， 因此， 食管癌患者術后早期即可開始EN。術后早期行EN支持， 可明顯改善患者營養狀況以及免疫狀況。降低術后并發癥的發生[2]。

康全力屬于整蛋白型糖尿病型營養劑[3]成分中碳水化合物供能比為44.6%，顯著低于其他腸內營養制劑，可以降低血糖水平和波動。膳食中碳水化合物的比例是餐后血糖水平的主要決定因素。限制碳水化合物的攝入可以降低胰島素水平及餐后高血糖， 改善胰島素的敏感性。康全力含緩釋淀粉（木薯淀粉）及果糖。緩釋淀粉通過與氫鍵結合形成聚合物可延緩被淀粉酶水解的速率， 因而葡萄糖吸收進入血液也延遲， 血糖攀升速度大大減慢， 吸收也減慢， 見不到餐后血糖高峰值的出現， 可防止血糖出現波動。與葡萄糖相比， 果糖的代謝可繞過磷酸果糖激酶催化糖分解的主要限速步驟， 代謝速度較葡萄糖快， 因此可有效地減少血糖波動。

另外， 康全力選用高生物效價的大豆蛋白， 含高單不飽和脂肪酸以及膳食纖維配方均有利于減少血糖波動， 減少胰島素用量。同時也降低了發生低血糖的風險， 對術后患者血糖的控制有一定價值。本組患者術后血糖波動較穩定， 應用胰島素后均能使空腹血糖控制在10 mmol/L以下， 全組無死亡病例， 并發癥發生率8.7%， 與常規手術患者并發癥發生率接近。

食管癌合并糖尿病患者術后腸內營養有助于改善患者營養狀態， 有利于術后恢復， 有利于減少術后并發癥， 縮短住院時間。

參考文獻

[1] 李峰，俞力超.老年食管癌合并糖尿病的圍手術期處理.現代預防醫學， 2008，35（2）：385.

[2] 徐洪波，黃和平.食管癌術后早期營養的臨床應用.腫瘤， 2007， 27（10）：832.

[3] 任玉紅.腸內營養制劑的臨床分析.中國當代醫藥， 2011， 18（4）：137-138.endprint