我院2012年抗菌藥物臨床應用專項整治成效與不足

趙德斌，許 愉

（云南省紅河州第一人民醫院藥劑科，云南 蒙自 661199）

為加強醫療機構抗菌藥物的臨床應用管理，促進抗菌藥物的合理使用，國家自2011年起就開展了抗菌藥物專項整治活動，取得了明顯的成效。為進一步鞏固活動成果，2012年6月衛生部又下發了《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》。我院根據該活動方案，總結了2011年整治情況，嚴格按照活動要求，對臨床使用抗菌藥物進行監督、管理?，F收集我院2012年7月至2013年6月抗菌藥物臨床使用資料并進行統計分析，為進一步規范抗菌藥物的合理應用提供指導依據。

1 資料與方法

從醫院信息管理系統（HIS）調取2012年7月至2013年6月抗菌藥物應用數據；從藥劑科每月抽取的Ⅰ類切口手術病歷點評報告中調取Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物情況（此數據為每月抽樣結果）等。采用回顧性調查分析的方法，統計我院抗菌藥物的門、急診使用率、住院使用率、使用強度（AUD）和抗菌藥物銷售金額占藥品總銷售金額的比例（金額占比）等，分析Ⅰ類切口手術抗菌藥物的預防性使用率、選擇合理率、用藥時機合格率、用藥療程合格率、聯合用藥合格率等。AUD＝[抗菌藥物消耗量（累計DDD數）/（同期出院患者數×同期患者平均住院天數）]×100[1]。

2 結果

2.1 醫院抗菌藥物使用情況

自2012年7月第2年開展抗菌藥物專項整治活動以來，我院繼續加大整治力度，至2013年6月，抗菌藥物使用情況較2011年明顯改善，各項指標基本達到了2012年衛生部整治活動方案要求的標準:門診抗菌藥物平均使用率≤20%，急診抗菌藥物平均使用率≤40%，住院患者抗菌藥物平均使用率≤60%，住院患者抗菌藥物平均使用強度≤40 DDD/100人/天。另外，抗菌藥物銷售金額占藥品總銷售金額比例（銷售占比）也明顯下降，且大幅低于衛生部規定的三級綜合醫院標準（20%）。詳見表1。

表1 2012年7月至2013年6月醫院抗菌藥物使用情況

表2 2012年7月至2013年6月Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性應用情況（%）

2.2 Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性應用情況

經過2012年抗菌藥物專項整治，我院Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性使用率大幅降低，至2012年6月，月平均使用率達25.5%，已完全達到衛生部整治活動方案規定的標準（30%），且各項合理使用抗菌藥物使用指標也逐月改善。詳見表2。

3 討論

3.1 經驗交流

自2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動開展以來，我院以三級醫院創建活動為契機，不斷加強管理、調整管理措施，經過1年的努力，醫院抗菌藥物整治活動取得了較大的成績?？偨Y活動成功的管理經驗，主要有:領導的支持和重視，是活動得以高質量開展的基礎；分解指標、細化目標，可以把抗菌藥物合理使用指標具體分解到每個科室，使其目標更加明確；建立《抗菌藥物臨床應用管理、監測、評價制度》，使相關職能管理部門（醫務、藥學、感控、檢驗）等各司其職，認真履行管理職責；制訂《抗菌藥物監控管理制度》，從行政的角度對達不到目標的科室及未履行職能的部門進行管理；加強處方和病歷的專項點評、多學科聯合會診，加大教育培訓的力度，從技術角度進行管理。

3.2 不足之處

3.2.1 抗菌藥物使用情況

從表1可見，醫院抗菌藥物合理應用情況逐月改善，且各指標一直控制在要求的標準以下，說明2012年的專項整治活動比較成功。但從醫院門急診處方點評、住院病歷點評的情況來看，抗菌藥物的合理使用仍存在一些問題，主要表現在以下幾個方面。

無指征用藥或品種選用不合理:如診斷“頭痛查因”使用頭孢曲松，診斷“消化系統潰瘍”選用頭孢匹胺，診斷“蕁麻疹”選用阿莫西林克拉維酸，診斷“胃潰瘍”選用左氧氟沙星氯化鈉等。

用藥起點較高:如診斷為咽炎、皮膚軟組織挫傷等，選用第3代頭孢菌素及喹諾酮類抗菌藥物。

用法用量不合理:在門急診處方中，抗菌藥物注射劑的用法基本上是1次/日，沒有區分時間依賴型或濃度依賴型抗菌藥物，這有患者依從性原因，也存在醫師專業知識不足的問題；成人的使用劑量普遍偏大，如頭孢呋辛注射劑說明書標示每次1.5 g，而大多數醫師卻使用每次3～4 g；兒童使用劑量偏小，如按照頭孢丙烯顆粒說明書，20 kg重的患兒應每次使用0.15 g，而醫師卻只用0.075 g，既達不到治療效果，也容易導致細菌耐藥。

聯合用藥不合理或重復用藥:主要表現在門診處方中，醫師每日使用1次抗菌藥物注射劑，而聯合使用另一類口服抗菌藥物，準確地說，屬于抗菌藥物序貫療法不當。如注射頭孢呋辛，而口服阿莫西林克拉維酸鉀，未選用頭孢呋辛酯片；注射阿莫西林克拉維酸鉀，而口服頭孢丙烯，未選用阿莫西林克拉維酸鉀口服等。

調查分析顯示，以上不合理處方既有客觀原因，也有主觀原因。我院為本地區的一家三級綜合醫院，很多患者在來院就診前已在當地診所診治過，其抗菌藥物使用更為混亂，致使大多數患者已對部分抗菌藥物產生了耐藥，因此醫生必須提高抗菌藥物的使用級別；另外，也存在部分醫師抗感染治療專業知識不足的問題，同時也有部分醫師片面依賴高價藥或進口藥的問題。

3.2.2 Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物

從表2可見，醫院Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性使用率已達到衛生部整治活動方案中規定的標準，不合理用藥現象得到了明顯遏制。但從一些合理使用指標來看，還有明顯的改進空間:還存在無指征預防性用藥現象，如患者可明確排除《抗菌藥物管理辦法》規定的高危因素；選藥不合理，未按照衛生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（38號文）推薦的“Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物”表選藥，如頭孢呋辛使用頻度最高，反映出部分醫師對進口產品有依賴心理[2]；用藥時機尚有不規范之處，《抗菌藥物管理辦法》要求預防性用藥應在手術開始前0.5～2 h進行（手術室注射），但仍有部分醫師在手術前2 h以上或0.5 h以內給藥，也有部分手術時間超過3 h而未追加用藥的情況；使用療程較長，對于除甲狀腺手術、乳腺手術、腹股溝疝氣手術等以外的Ⅰ類切口手術，部分醫師存在“不用藥不放心”的心理。

3.3 工作的薄弱環節

全院病原微生物送檢率雖有明顯提高，但還沒有達到衛生部的要求，這可能與微生物送檢陽性率較低有關?；颊哂懈腥景Y狀，但多次送檢無陽性結果，且增加了患者經濟壓力，嚴重影響了醫師送檢的積極性。這需要細菌室加強對臨床科室醫護人員微生物送檢相關知識的培訓，以規范微生物取樣和送檢操作，提高檢出率，為臨床用藥提供依據[3]。另外，醫院對治療性抗菌藥物的使用缺乏監管，目前部分科室還存在頻繁換藥、聯合用藥強度過大、時間依賴型抗菌藥物給藥間隔時間過長、肝腎患者用藥不合理的現象。

因此，應進一步總結經驗，建立長效管理機制，同時針對不足之處，探索新的管理模式，促進抗菌藥物臨床用藥專項整治活動取得實效。

參考文獻:

[1]趙 杰.2009－2010年住院患者抗菌藥物應用分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2011，11（9）:783 －786.

[2]蘇穎杰，崔 敏，劉曉琰，等.圍手術期預防性使用抗菌藥監測[J].中國藥物應用與監測，2009，6（3）:159 － 162.

[3]李連新，付燕霞.醫院臨床不合理使用抗菌藥物分析及干預措施[J].中國藥業，2012，21（1）:60.