腹腔鏡膽囊切除術圍手術期抗菌藥物的使用分析

林意菊 李宏發 聶彩霞 王青 李軍 胡月新

（1大理市第一人民醫院，云南 大理 671000；2昆明醫科大學科研實驗中心，昆明 650500）

消息

腹腔鏡膽囊切除術圍手術期抗菌藥物的使用分析

林意菊1李宏發1聶彩霞1王青1李軍1胡月新2

（1大理市第一人民醫院，云南 大理 671000；2昆明醫科大學科研實驗中心，昆明 650500）

目的：調查我院普外科腹腔鏡膽囊切除術圍手術期抗菌藥物的使用情況，評價其用藥的合理性。方法：隨機抽取2011-2013年出院病例639例，對抗菌藥物的種類、用藥時間、用藥比例及藥物聯用等進行調查與分析。結果：639例中使用抗菌藥物的病例有432例。其中，2011年266例，使用率94.5%；2012年173例，使用率75.72%；2013年200例，使用率21.50%。使用抗菌藥物的品種有13種，頭霉素類最多，頭孢菌素類、抗厭氧菌類及酶抑制劑類次之。圍手術期用藥存在用藥療程過長，個別聯合用藥欠妥的現象。結論：抗菌藥物專項整治后腹腔鏡膽囊切除術圍手術期抗菌藥物使用率降低明顯。抗菌藥物的選用逐步合理化，但24小時內停藥率偏低，醫院要繼續加強圍手術期抗菌藥物的應用管理，提高合理用藥水平，有效控制細菌耐藥，并持續改進。

腹腔鏡膽囊切除術；圍手術期；抗菌藥物

近年來，腹腔鏡膽囊切除術（LC）以其創傷小、痛苦輕、恢復快等優點，成為治療膽囊結石、膽囊炎的“金標準”[1]。LC和傳統開腹手術相比感染率低[2]，傳統開腹膽囊切除術術后切口感染率為3% ～ 7%[3]，而 LC切口感染率僅為 0.4% ～1.1%[4]。同時，近年來抗菌藥物合理應用受到衛生行政部門的廣泛關注，原衛生部頒布了《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發〔2009〕38號）和《普通外科Ⅰ

類（清潔）切口手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則》[10]。文中把 LC歸類為Ⅰ類切口，且明確了常見Ⅰ類切口圍手術期預防用抗菌藥物種類和劑量。因此，LC圍手術期抗菌藥物的使用也受到廣泛關注。抗菌藥物的使用有效地降低了手術部位感染的發生率，挽救了無數人的生命，但是近年來，隨著抗菌藥物新品種的增多和經濟利益的驅使，濫用抗菌藥物的情況較為突出，由此引發了細菌耐藥菌株的增長、醫療費用增加以及藥源性疾病增多等一系列問題[5-6]。如何合理使用抗菌藥物，切實做到安全、有效、經濟是醫務工作者面臨的難題。為提高LC圍手術期抗菌藥物使用的管理水平，本研究對我院2011-2013年LC患者在圍手術期抗菌藥物的使用情況進行了回顧性抽樣調查、分析和評估。

1 資料與方法

1.1 資料收集和排除標準

1.1.1 資料來源資料來源于本院2011-2013年行LC的出院病人病例（共2 213例）。

1.1.2 抽取方法及排除標準隨機抽取本院2011-2013年每月第1日至第10日所有行LC的病例，共抽取758例。其中，2011年278例，2012年245例，2013年235例。排除標準：①白細胞計數＞10× 109/L或低于4× 109/L，中性粒細胞計數 ＞80%；②體溫 ＞ 38.0℃或＜36.0℃。以上條件滿足其中1條即可。按照以上排除標準共排除119例，剩余 639例納入統計分析。其中，2011年 266例，2012年173例，2013年200例。

1.2 調查方法

臨床藥學科室的相關人員負責填寫手術病人抗菌藥物使用調查表，調查內容包含：藥品名稱、給藥途徑、用法用量、術前用藥時機、術中追加情況和圍手術期用藥療程等，對 LC圍手術期抗菌藥物的使用情況進行調查、統計、分析和評價，并對相關項目進行歸納、總結和分析。

1.3 抗菌藥物使用合理性評定標準

根據《國家抗微生物治療指南》（2012年版）、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《普通外科Ⅰ類（清潔）切口手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則》中圍手術期抗菌藥物的用藥時機為：術前：一般應在手術開始前 0.5～ 2 h內或麻醉前開始給藥，萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素應在手術開始前2 h用藥。術中：手術時間 ＞ 3 h或失血 ＞ 1 500 mL，術中追加1劑。停藥標準：總預防用藥時間一般≤24 h，個別情況可延長至48 h，手術時間≤ 2 h者，一般用藥1次足夠。

2 結果

2.1 抗菌藥物的使用情況

639例病例中，有432例使用了抗菌藥物，合計抗菌藥物使用率為66.51%。其中，2011年抗菌藥物使用率為 94.36%，2012年為 75.72%，2013年為21.50%，呈逐年下降趨勢，2013年達到國家衛生計生委要求的Ⅰ類切口抗菌藥物使用率≤30%的標準[9]，專項整治效果顯著。

2.2 使用抗菌藥物的種類

抗菌藥物使用種類依次為青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、酶抑制劑類、抗厭氧菌類等。在432例使用了抗菌藥物的病例中，使用最多的是頭霉素類286例（61.37%），見表1、表2。

由表2統計結果可以看出，2011年使用抗菌藥物種類和數量均較多，我院自2011年8月接到云南省衛生廳文件后，著手抗菌藥物專項整治活動相關文件的制定和下發，專項整治于2011年10月正式開始，由統計數據可以看出，專項整治工作開展以來，抗菌藥物的品種選用范圍逐年縮小和合理化，見圖 1。

表1 2011-2013年LC患者圍手術期抗菌藥物使用品種及藥品情況（n=425）

2.3 用藥時機

按照合理用藥評定標準，用藥時機統計結果見表3。

3 討論

3.1 2011-2013年病例基本信息可比性

按照資料來源和病例的納入排除標準，本文所有病例均來自于全年每月1-10日排除術前已經感染的擇期手術病例，從時間上來看具有可比性；從病例基本信息來看：診斷均為慢性膽囊炎或膽囊息肉擇期手術患者，排除術前已經感染的病例，按照《普通外科Ⅰ類（清潔）切口手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則》抗菌藥物使用指征，部分存在高危因素的患者圍手術期使用了抗菌藥物，病例基本信息間無太大差異，也具有可比性。

表2 2011-2013年LC患者抗菌藥物使用情況 （例）

圖1 2011-2013年LC患者圍手術期選用抗菌藥物種類統計

表3 2011-2013年LC患者圍手術期術前術后預防性應用抗菌藥物情況

3.2 LC圍手術期抗菌藥物種類的選用

《普通外科Ⅰ類（清潔）切口手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》均推薦肝膽系統手術選擇使用第二代頭孢菌素預防圍手術期感染，有反復感染史者可選用頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮-舒巴坦，因為其主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌。《國家抗微生物治療指南》（2012年版）也推薦肝膽系統手術使用頭孢呋辛、頭孢曲松或頭孢哌酮-舒巴坦。從2011-2013年的調查研究來看，醫院LC圍手術期抗菌藥物的選擇不合理現象普遍，如臨床醫生在2011年的病例中多數選用頭孢西丁或頭孢美唑預防用藥，只有少部分醫生選擇使用了第二代頭孢菌素（13.73%）、第三代頭孢菌素（3.00%）及第三代頭孢菌素的復方制劑（1.93%）。從2011到2013逐年選擇藥物的情況看，雖然選擇藥物的種類減少，選用類別仍然不合理，大部分醫師仍然選用頭霉素類，而頭霉素類和硝基咪唑類不推薦用于LC預防用藥[9-11]。抗菌藥物使用率從2011年的94.36%下降至2013年的21.50%，抗菌藥物專項整治成效顯著。

3.3 LC圍手術期預防用藥的時間

對照合理用藥評定標準，LC圍手術期用藥時間不合理突出表現為用藥療程過長，其次是術前用藥過早。由表3可知，總預防用藥時間在3～ 7天的有71例，而患者術后未放引流管或并發感染，無長時間用藥指征，圍手術期用藥療程不合理。用藥療程過長，會引起菌群失調，而且還會掩蓋術后感染的臨床表現。術前首次給藥時間＞2 h的占1.88%，因頭孢菌素類藥物半衰期短，用藥時間過早會導致手術時血藥濃度已經較低，起不到殺菌作用。

3.4 LC圍手術期抗菌藥物的聯合用藥

抗菌藥物的聯合使用要有明確指征，如病原體不明的嚴重感染、單一藥物不能有效控制的混合感染、嚴重感染、耐藥菌株感染等。單一藥物可有效治療的感染不需要聯合用藥[7]。外科Ⅰ類切口手術預防用藥不宜聯合使用，涉及口腔、下消化道和陰道的手術可加用抗厭氧菌藥物（如甲硝唑），其他手術一般無需聯合用藥[10-11]。本分析結果顯示，醫院LC圍手術期抗菌藥物的預防使用大多以單一用藥為主，但聯合用藥也有 21例（占 3.29%），均為頭孢菌素類（頭孢呋辛或頭孢替安）和甲硝唑聯用，由病例分析來看，均診斷為膽囊炎或膽囊息肉，術前無感染，行擇期LC，無聯合用藥指征。

4 結論

LC圍手術期抗菌藥物的使用是本院抗菌藥物合理應用專項整治活動中的重要內容。隨著臨床藥師對圍手術期抗菌藥物應用的點評、管理和監督加強，本院LC圍手術期預防用抗菌藥物的使用率、品種選擇、用法用量，用藥時間等方面有了顯著提高，有效保證了抗菌藥物的合理使用、患者的用藥安全、醫療費用的節省，且減少了因抗菌藥物濫用帶來的不良反應和二重感染。但管理監督需要持續不斷的改進，在以后的工作中，無論是臨床藥師的處方點評還是相關職能部門抗菌藥物的監管均要求著重于精細化，而不僅僅是達到30%以下的使用率指標，要按照相關規定和指南，加強對抗菌藥物品種的選用和術后用藥時間的監控。

[1] 龔連生，劉恕，張陽德，等.膽囊三角冰凍的腹腔鏡膽囊切除術[J].中國內鏡雜志，2001，2（7）：50-52.

[2] Shea JA，Berlin JA，Bachnich DR，et al.Indications forand outcomes og cholecystectomy.A comparison of the pre and postlaparoscopic eras[J].Ann surg，1988，277（3）：343-350.

[3] Berne TV，Yeuin AE，Appleman MD，et al.Controlled comparison of cefmetazole with cefoxitin for prophylaxis in elexcive cholecystectomy[J].Surg Gynecol Obstet，1990（2）：137-140.

[4] Shea JA，Healcy MJ，Berlin JA，et al.Mortality and complications associated with laparoscopic cholecys-tectomy[J].Ametaanalysis·Annsurg，1996，224（5）：609-620.

[5] 史占軍，張亞莉，景宗森，等.規范化與長期應用抗生素預防術后感染的效果對比[J].中華醫院感染學雜志，2003，13（1）：57-59.

[6] 朱會英，曹洪濤，韓麗萍，等.綜合性醫院抗菌藥物應用調查分析與管理對策[J].中華醫院感染學雜志，2003，13（2）：152-155.

[7] 衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發〔2004〕285號.2004-08-19.

[8] 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].11版.北京：人民衛生出版社，2003：52.

[9] 衛生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].衛辦醫政發〔2009〕38號.2009-03-23.

[10] 衛生部醫管司.普通外科Ⅰ類（清潔）切口手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則[S].2010.

[11] 中華人民共和國衛生部醫政司，衛生部合理用藥專家委員會.國家抗微生物治療指南[M].北京：人民衛生出版社，2012：49-53.

Analysis of Antibacterials Application During Perioperative Period of Laparoscopic Cholecystectomy

Lin Yiju1，Li Hongfa1，Nie Caixia1，Wang Qing1，Li Jun1，Hu Yuexin2
（1 The First People’s Hospital of Dali City，Yunnan Dali 671000，China；2 Experimental Research Center of Kunming Medical University，Kunming 650500）

Objective:To investigate the use of antibacterials during the perioperative period of laparoscopic cholecystectomy in our hospital and evaluate the rationality of medication.Methods:About 639 cases of discharged patients from 2011 to 2013 were randomly sampled and the investigation and analysis were carried out on the species of antibacterial drugs，medication time，medicine proportion and combination drug use，etc.Results:Of 639 cases，432 patientsused antimicrobials，among them 266 cases used in 2011，173 in 2012 and 200 in 2013 with the using rate of 94.5%，75.72%and 21.50%respectively.About 13 varieties of antibacterials were applied in treatment，cephamycins was the most frequently used and then were cephalosporins，anti anaerobe and enzyme inhibitors.The medication duration in perioperative period was too long and there was individual cases with unreasonable combination drug use in the treatment.Conclusion:The application rate of antimicrobials during the perioperative period of laparoscopic cholecystectomy reduced obviously after the rectification of antimicrobial drugs.The selection of antimicrobial drugs was gradually rationalized，but it was still hard to stop the drug use within 24 hours. Hospitals should further strengthen the management of antimicrobial application in perioperative period，improve the rational drug use，effectively control bacterial drug resistance，and make a continuous improvement.

Laparoscopic Cholecystectomy；Perioperative Period；Antibacterials

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.10.001

2014-07-18）

林意菊，女，碩士，藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：yjl_jia@163.com

胡月新，女，助理實驗師。研究方向：分析生物學和細胞生物學。通訊作者E-mail：hyxjx@sina.cn