中央性前置胎盤并胎盤植入剖宮產大出血搶救成功1例

譚世艷

【中圖分類號】R714.2 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）04-2126-01

1 臨床資料

孕婦38歲，孕38周，因陰道出血2h入院。患者10年前行剖宮產娩出一活男嬰。入院查體：體重64㎏，血壓118/80mmHg，心率86次/分，血常規Hb11.7g，凝血功能基本正常，B超前置胎盤中央型，急診行剖宮產術。入手術室血壓117/78mmHg ，心率86次/分，患者無不適，建立外周靜脈穿剌，選用18#套管針。左側臥位于，L2-L3硬膜外穿剌置管，麻醉順利，開始手術，逐層切開腹壁組織，見大網膜粘連于子宮陳舊切口處，行銳性分離，用7#線結扎大網膜，切開子宮，娩出胎兒后，子宮內壁和盆腔不斷出血，1分鐘內出血量達1500ml，即刻開通另一條靜脈通路，病人血壓迅速下降46/35mmHg，面色蒼白，口頭醫囑上羥乙基淀粉膠體，各通路上500ml，立即通知血庫配血4U壓積紅細肥。胎盤不能剝離，近一半植入子宮，用止血鉗硬性剝離胎盤，有一部分植入胎盤被扯出，創面繼續出血，無凝血塊，即刻子宮肌層注射欣母沛1mg，，無好轉，手術者用一塊止血墊宮腔填塞壓迫止血，同時逐層縫合子宮切口，縫合完畢，由陰道拉出填塞宮腔的止血墊一塊，期間已輸血600ml，膠體1500ml，腎上腺素與去甲腎上腺素，微量泵泵入維持續壓85mmHg左右，術畢送麻醉恢復室繼續輸血，在護送病人去恢復室途中，病人面色蒼白，神志淡漠，需呼叫三遍才有所應答，進恢復室后病人出現一過性的煩躁，掙扎，表情痛苦，即刻測血壓，65mmHg/36mmHg，囑咐恢復室護士密切觀摩病人的病情變化，尤其是血壓，15分鐘后，病人血壓繼續下降，測血壓46mmHg/25mmHg，床單被大量的鮮血濕透，估算出血約2000ml，迅速通知產科主任會診，又送到手術室第二次開腹止血，行全身麻醉，同時行中心靜脈，外周動脈穿剌，為了能保留子宮，采用了宮腔氣囊壓迫止血，效果不佳，持續出血約1000ml，最終只能選擇全子宮切除術，加快輸液與輸血，三個時間段出血共5000ml，輸入少白紅細胞18U，血漿1400ml，血小板10U，冷沉淀10人份，第二次術畢查血氣分析Hb5.8g/L，電解質與酸堿平衡基本平衡，術畢保留氣管導管送ICU，第二天回產科普通病房，第7天順利出院。

2 討論

圍產期大出血是常見導致產婦死亡的原因，搶救措施主要依賴于正確的診斷和及時的醫療和產科的處理，團隊合作是相當重要的一個因素。兇險型前置胎盤1993年由Chshattopadyay首先報道定義【1】：前次為剖宮產術，且做了8次人流術，此次妊娠為中央性前置胎盤。兇險型前置胎盤導致嚴重產科出血、休克，DIC，出血多3000-5000lm，本例患者兇險型前置胎盤并胎盤植入，因此風險增加，尤其是有前置胎盤的產婦，對于植入性胎盤的處理需要麻醉，產科和B超、血站等合作，在麻醉方式上，硬膜外和腰麻容易造成血流動力學不穩定，鑒于剖宮產術中，基礎出血偏低的患者容易出現大出血這種情況，全身麻醉允許母親見證孩子出生的那刻然后改為全身麻醉，對于情況較復雜的應建立中心靜脈通路，輸液與輸血及時補充血容量，對于出血未控制的可以給予血管活性藥物，維持收縮壓90mmHg左右，出血控制后及時輸液壓積紅細胞血漿，血小板及冷沉淀，兇險型前置胎盤，胎盤植入等出血較多，大多數在術中發生DIC，來勢兇猛，高凝期短，及時輸注小劑量肝素與血漿，血小板及冷沉淀纖維蛋原等可逆轉DIC。

參考文獻

[1] 曾因明，現代麻醉學[M]·第3版·北京：人民衛生出版社，2006：1112-1115·