全身麻醉用于剖宮產術的臨床研究

趙琛 蔡琴

【摘 要】目的：觀察三種不同全身麻醉誘導方式對產婦血流動力學及新生兒Apgar的影響，探討其用于剖宮產術的可行性及安全性。方法：選擇ASAⅠ～Ⅱ級，足月擇期剖宮產術產婦60例，隨機分成3組，氯胺酮復合丙泊酚組（L組）、瑞芬太尼復合丙泊酚組（R組），七氟醚組（Q組），每組20例。觀察并記錄3組產婦誘導前，誘導后、插管后1min的收縮壓（SBP），舒張壓（DBP），心率（HR），胎兒娩出后1、5min的Apgar評分。結果：與誘導前比較，L組、R組和Q組誘導后SBP，DBP降低（P<0.05），L組誘導后HR升高（P<0.05），R組和Q組降低（P<0.05）。與誘導前比較，L組插管后1minSBP，DBP，HR明顯升高（P<0.01）。與R組和Q組比較，L組插管后1minSBP，DBP，HR明顯升高（P<0.01）。胎兒娩出后1、5minApgar評分三組無差異（P>0.05）。結論：三種不同誘導方式均可安全用于全麻剖宮產誘導，氯胺酮復合丙泊酚全麻誘導對產婦血流動力學不良影響較大，不適用于妊高征產婦。

【關鍵詞】全身麻醉；剖宮產；丙泊酚；氯胺酮；瑞芬太尼；七氟醚

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）04-2142-01

剖宮產產婦麻醉大多采用連續硬膜外麻醉和腰硬聯合麻醉，但產婦如有前置胎盤大出血休克、子宮破裂、子癇、血小板減少、脊柱畸形、小兒麻痹后遺癥、穿刺部位感染等，選擇全身麻醉為宜[1]。但是全身麻醉誘導用藥會引起產婦血流動力學變化及胎兒呼吸抑制，本研究比較了三種不同全麻誘導方式對產婦及胎兒的影響，以期找到一種可行且安全的全麻誘導方法。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2009年6月至2013年6月足月擇期行剖宮產術產婦60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡25～36歲，體重65～86kg，均采用全身麻醉。其中合并血小板減少（血小板<60×109/L）產婦45例，凝血功能異常12例，，嚴重脊柱畸形2例，，智力障礙1例。隨機分為3組，氯胺酮復合丙泊酚組（L組）、瑞芬太尼復合丙泊酚組（R組）、七氟醚組（Q組），每組20例。三組產婦ASA分級，年齡、體重差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2麻醉方法 術前禁飲，禁食10h，入室后監測SBP、DBP、HR、SPO2、ECG。建立靜脈通道。面罩吸氧去氮，待術野消毒鋪無菌巾完畢，L組靜注氯胺酮1mg/kg，丙泊酚1.5mg/kg，R組緩慢靜注（>1min）瑞芬太尼1ug/kg，丙泊酚1.5mg/mg，Q組8%七氟醚復合6L/min純氧密閉吸入。各組待產婦意識消失后，靜注琥珀膽堿1.5mg/kg，肌松后行氣管插管，接麻醉機控制呼吸。三組胎兒娩出后均以瑞芬太尼，丙泊酚，維庫溴銨維持麻醉。

1.3觀察指標 觀察并記錄三組產婦誘導前（T1），誘導后（T2）、插管后1min（T3）的SBP，DBP，HR，胎兒娩出后1、5min的Apgar評分。

1.4 統計學分析 使用SPSS13.0軟件統計包進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±S）表示，采用t檢驗，計數資料比較采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1與誘導前比較，L組、R組和Q組誘導后SBP，DBP降低（P<0.05），L組誘導后HR升高（P<0.05），R組和Q組降低（P<0.05）。與誘導前比較，L組插管后1minSBP，DBP，HR明顯升高（P<0.01）。與R組和Q組比較，L組插管后1min，SBP，DBP，HR明顯升高（P<0.01），見表1。

2.2 胎兒娩出后1、5minApgar評分三組無差異（P>0.05），見表2。

3討論

剖宮產實施全身麻醉的關鍵在于胎兒娩出前的用藥。氯胺酮具有深度鎮痛、對呼吸影響較小的特點，靜注1min后即可通過胎盤，當注入小于1mg/kg，很少引起新生兒抑制[2]。本結果顯示，1mg/kg的氯胺酮復合丙泊酚可以安全的用于剖宮產術，但是插管反應抑制不理想，考慮是氯胺酮興奮交感神經的原因，因此妊娠合并高血壓的產婦不宜應用。瑞芬太尼是一種新型超短效阿片受體激動劑，有研究表明[3]， 瑞芬太尼在小兒各年齡段都有快速清除的特性，其清除半衰期為3.4～5.7min，而且新生兒較年長兒清除更快。因此，瑞芬太尼可以安全的用于全麻剖宮產術。七氟醚是近年來開發的一種新型吸入全麻藥，具有起效迅速，清除快，麻醉深度容易調控等優點。有研究證實8%七氟醚用于麻醉誘導，3.5%七氟醚和雷米芬太尼（瑞芬太尼）用于麻醉維持用于剖宮產術，胎兒Apgar評分未受到明顯影響，而且對產婦術后宮縮沒有明顯抑制[4]。本研究證明七氟醚吸入全麻誘導對胎兒是安全的。丙泊酚脂溶性高，母體靜注后能迅速通過胎盤屏障，但從胎盤進入胎體的藥物有50%進入肝臟被代謝，到達腦組織的藥物濃度已很低，故對新生兒不產生明顯影響[5-6]。本研究使用1.5mg/kg的丙泊酚，沒有對新生兒呼吸造成明顯抑制，證明這個劑量也在安全范圍之內。

綜上所述，三組藥物均可用于剖宮產全麻誘導，對胎兒娩出后Apgar評分沒有明顯影響，氯胺酮復合丙泊酚全麻對產婦血流動力學影響較大，不適用于妊高征產婦。

參考文獻

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[2] Samuel CH， Gershon L， Mark AR，主編.張友忠，榮風年.主譯.施奈德與萊文森產科麻醉學.濟南：山東科學技術出版社，2005.147-1 56.

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[4] 郭敏.七氟醚用于剖宮產全麻對宮縮的影響[J].臨床麻醉學雜志，2010，26（9）： 816-817.

[5] Sanchez-Alcaraz A， Quintana MB， Laguarda M. Placental transfer and neonatal effects of propofol in caesarean section. J Clin Pharm Ther， 1998， 23：19-23.

[6] 晏馥霞.丙泊酚在剖宮產全麻中的應用[J].國外醫學麻醉與復蘇分冊，1997，18： 293—295.