微創清除術治療高血壓性腦出血的臨床觀察

王思念

【摘 要】目的：探討微創顱內血腫清除術治療高血壓性腦出血的療效與手術時機。方法：各選30例患者進行微創清除術或內科保守治療。結果：微創組較對照組近、遠期良好率高而死亡率低，差異具有顯著性（P<0.05，P<0.01，P<0.01）；入院時微創組GCS與對照組相比無明顯差異（P>0.05），治療1個月后GCS在兩組間存在統計學差異（P<0.05）；兩組30d后顱內血腫完全吸收率存在顯著性差異（P<0.05）；6個月后對存活者進行ADL評定，Barthel指數在微創組與對照組間存在顯著性差異（P<0.05）；微創組術后30d GCS 24～48h組與》48h組間存在顯著性差異；6個月后隨訪ADL評分，各手術組間不存在統計學差異。結論：微創顱內清除術療效優于內科治療，發病后6-48h是較好的手術時機。

【關鍵詞】高血壓性腦出血；微創清除術

【中圖分類號】R651.1 【文章編號】1004-7484（2014）04-2153-01

我院于2010年1月～2013年6月開展了微創清除術救治30例重型高血壓性腦出血患者，取得較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2013年6月在我院住院治療的高血壓性腦出血患者60例，均符合全國第四屆腦血管病會議的診斷標準[1]，并經頭顱CT證實。排除標準：（1）外傷性出血；（2） 腫瘤性出血；（3） 顱內動脈瘤或血管畸形破裂出血；（4） 凝血功能異常；（5） 合并嚴重心、肺、肝、腎或血液系統疾病；（6） 入院時已有顱內感染或全身感染。

分為兩組：（1）微創組30例，男20例，女10例；年齡37～82歲，平均（57.1±11.9）歲。出血部位：殼核21例，出血量36～145 ml，平均（66.1±26.7）ml；丘腦6例，出血量20～81 ml，平均（42.7±17.4）ml；腦葉1例，出血量79 ml；小腦1例，出血量30 ml；腦干1例，出血量9 ml及腦室鑄形1例。根據格拉斯昏迷量表（GCS）評分，重型（7～8分）19例、較重型（5～6分）7例、嚴重型（3～4分）5例。微創清除術距發病時間4h～7d。（2）內科組30例，男18例，女12例；年齡40～76歲，平均（56.3±6.6）歲。出血部位：殼核21例，出血量40～150 ml，平均（66.6±24.8）ml；丘腦9例，出血量15～80 ml，平均（39.6±17.4）ml；腦葉1例，出血量60 ml；小腦1例，出血量25 ml；腦干1例，出血量7 ml。重型20例、較重型8例、嚴重型5例。兩組患者年齡、性別、出血量、出血部位及入院時GCS等指標均無明顯統計學差異（P>0.05）。

1.2 治療方法

兩組均給予保持呼吸道通暢，維持水、電解質平衡，控制血壓、血糖，脫水降顱壓，全身營養支持及防治各種并發癥等綜合治療。微創組在常規內科治療基礎上進行微創顱內血腫穿刺術治療，根據頭顱CT所示血腫的大小、位置、形態等確定穿刺靶點。術后每日1～2次重復液化、引流操作，術后第1、3、5天或適當時機復查顱腦CT，殘余量小于術前的20%時拔針。血腫破入腦室系統者，待腦室積血基本清除、腦脊液循環無梗阻后，再拔針[2]。

1.3 觀察指標 治療第1、30天評定兩組的GCS，同時復查頭顱CT了解顱內血腫吸收情況；治療6個月后隨訪日常生活能力（ADL）量表的ADL評分；觀察微創組患者在不同手術時機的預后情況。

1.4 療效評定標準 近期療效：治療后1個月，據格拉斯功能缺損量表分5個標準，（1）優：恢復良好，能正常生活，有輕度神經障礙；（2）良：中度病殘，但生活自理；（3）重度病殘，意識清楚，生活不能自理；（4）植物生存；（5）死亡。遠期療效：治療6個月后，隨訪日常生活能力（ADL）量表評判，Ⅰ為治愈，Ⅱ～Ⅲ為良好，Ⅳ～Ⅴ為病殘。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件進行統計分析。組間計量資料比較采用t檢驗，組間計數資料比較采用卡方檢驗，P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組近期療效

微創組：再出血3例，術后1個月內死亡5例，死亡率16.1% ，近期優良率58.1% ；對照組：發病1個月內死亡18例，死亡率54.5% ，近期優良率30.3% 。

微創組較對照組近期良好率高而死亡率低，差異具有顯著性（P<0.05，P<0.05）。見表1。

入院時微創組GCS與對照組相比無明顯差異（P>0.05），治療1個月后GCS在兩組間存在統計學差異（P<0.05）。

2.2 血腫清除及吸收情況 微創組在行微創術后24h及30d后復查頭顱CT，分別計算初次血腫及總血腫清除率，清除率=（治療前出血量-治療后出血量）/治療前出血量×100%。微創組初次清除率為30%～78%，平均42%，總血腫清除率達75～96%，平均89%；術后30d 25例血腫完全吸收，完全吸收率為93%（6例死亡除外）。對照組30d后8例血腫完全吸收，完全吸收率為38%（9例死亡除外）。兩組30d后完全吸收率有顯著性差異（P<0.05）。

2.3 兩組存活患者的遠期療效

治療6個月后隨訪，微創組失訪3例，死亡1例，遠期良好及其以上率73.9%；對照組失訪2例，死亡4例，遠期良好及其以上率46.2%。

微創組較對照組遠期良好及其以上率高而死亡率低，差異具有顯著性（P<0.05，P<0.05）。

6個月后對存活者進行ADL評定，ADL評分在微創組與對照組間存在顯著性差異（P<0.05）。

3 討論

高血壓腦出血發病急、病情重，有較高的病死率及致殘率。內科治療不能直接清除血腫，療效常不理想，有研究發現內科治療病死率高達70%-85%；外科治療可以降低患者的死亡率，改善患者的預后[3]，但手術方式的選擇仍存在爭議。

傳統開顱手術需全身麻醉，手術創傷大、時間長、對腦組織的損傷重、術后意識障礙持續久、并發癥多、致殘率高。

微創清除術是在盡可能創傷小的前提下，及時有效地清除顱內血腫，減輕血腫占位效應并減少血腫周圍已水腫的腦組織壞死，還減少了血腫本身釋放的多種生化物質，打破了出血后一系列病理性改變所致的惡性循環，降低高血壓腦出血患者的病死率，提高生活質量，改善預后[4]。

總之，微創顱內血腫清除術操作簡便，手術創傷小，治療費用較低，出血量少，易被患者及其家屬接受，且適合基層醫院開展[4]。

參考文獻

[1] 中華神經科學會，中華神經外科學會.腦血管疾病分類（1995）[J].中華神經科雜志，1996，29（6）：376-378.

[2] 胡長林，呂海濤，李志超，等.顱內血腫微創清除技術規范化治療指南[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2003：76-77.

[3] 劉愛華，黃瑋，譚源福等.早期微創手術治療高血壓性腦出血[J].中華急診醫學雜志，2006，15（3）：249-251.

[4] 彭小祥，胡小紅，葛林通等.微創顱內血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床研究[J].實用醫學雜志，2006，22（20）：2376-2378.