醫療機構醫保管理面臨困難的原因及對策研究

【摘要】近年來為了解決居民“看病難、看病貴”的問題，我國積極推進醫療保障制度。然而由于我國醫療保障制度起步較晚，相關管理制度在短期內還沒有得到完善，醫保管理專業人才相對較少，導致了我國的醫療保障制度沒有更好的發揮出其應有的作用。本文列舉了我國目前所面臨的醫保困難，分析了相關原因，提出了合理的對策。

【關鍵詞】醫療機構 醫療保險 管理困難 原因 對策

一、引言

建立完善的醫療保障體系是我國醫療體制改革的重中之重，它通過強制性的醫療保險政策為人民提供完善的醫療服務，盡量的減少患者的醫療費用，可以說醫療保障制度關系到人們的切身利益，是維持社會和諧穩定的基本國策。但是隨著醫療保障制度的不斷深化與改革，其覆蓋面積越來越大，各種新政策也不斷出臺，這無疑給醫療機構的醫保管理工作帶來的巨大的挑戰。為了防止矛盾的計劃，其實為人民提供更好的醫療服務，必須加強醫療機構、患者、醫療保險提供方之間的合作，積極改革醫療管理制度。

二、對醫療保險的認識

醫療保險是社會保險的一種特殊形式，投保人繳納一定的保險金后，若發生保險合同約定的醫療行為就可以從醫療保險機構獲得一定的經濟補償。它具有轉移風險和補償轉移的功能，是一種國家政策引導下的強制性、社會性、互濟性的保險制度。

三、醫療機構醫保管理面臨困難的原因分析

（一）看病難、報銷難

我國現行的醫療保險制度為了自身管理上的方便，多采用定點就醫、定點報銷的原則。大多數人都只能在戶口所在參加醫療保險，而對于外出打工人員來說因為小病就回戶口所在地進行治療就顯得不現實，這也就導致了看病難、報銷難的問題。

（二）轉院難、出院難

因為醫療機構的經濟收益是與患者的醫療保險費用成正比的，所以部分醫院為了追求自身的經濟效益，對于享有醫療保險的患者存在惡意的引導，故意夸大病情，不顧患者實際病情為患者做大量的無關的檢查、開高價藥。在患者要求轉院或出院事故意拖延手術辦理時間，不但給患者造成了巨大的經濟壓力，而且還耽誤了患者轉院和出院的辦理。

（三）工作人員素質不過關

醫療保障體系是一個復雜的政策性的體系，并且隨著醫療保障體系的不斷改革深化，政府出臺了大量的新政策。醫護人員在面對大量的日常工作的同時，很難有時間學習個性新的政策。同時，醫療機構的發展重心多放在經濟效益上，而忽略了對員工的培訓。

（四）醫療保險費用控制困難

醫療保險費用控制困難主要是由其結算方式落后引起的，目前我國所采用的醫療保險結算方式主要是平均定額法，這種結算方法保證了醫療機構不會受到經濟上的損失，但是去將風險轉移到了保險機構和患者身上。

（五）醫保政策不夠了解

參保人員對醫保政策不夠了解也給醫保管理造成了巨大的困難。一方面是患者對相關政策的不了解使得醫療機構和醫生有了亂收費的可乘之機，另一方面患者為了“不得罪”醫生而自動放棄自己享有的監督權。

三、解決醫療機構醫保管理困難的策略分析

（一）做好醫療人員的繼續教育工作

醫療人員必須定期接受一定時間的繼續教育，繼續教育的內容可以包括對國家醫療保險政策的解讀，對醫療保險的工作人員和各個科室的針對性培訓等，從而保證他們能正確把握國家政策的內涵，提高他們的專業技能，以此規范自己的行為。通過繼續教育，引導醫療人員養成正確的價值觀念，杜絕醫療人員為自身謀求非法利益的行為。

（二）醫療人員自覺樹立正確的價值觀念

醫療人員要自覺樹立為人民服務、為人民著想的奉獻精神，擔負起治病救人的光榮職責，多站在患者的角度考慮問題，改變不管實際開高價藥的不良行為。為規范醫療人員的行為，可以用醫保服務協議的形式明確各方的權利義務關系，協議中要明確對醫保患者治療的具體要求和處罰措施，規定好指標量化工作，比如對用藥率、費用分配率等制定具體的行業標準。

（三）加強信息公開化和社會監督體制建設

醫院要做好信息公開化工作，定時公布各項指標的數據和分析報告，包括藥品的統一標價，診療費用等，供社會各級監督。為方便患者查詢，要提供配套的跟進服務，保證患者能隨時查詢到治療中的費用詳單、費用報銷情況，預計同類疾病治療費用均值等數據。還要建立專門的監督服務部門，方便對治療結果有異議的患者，提請爭議第三方判定處理。社會各界要共同監督，勇于同不法行為作斗爭，嚴厲打擊惡意開貴藥，開高利潤藥品的行為，成立辦公室或設置檢舉箱，公布監督聯系方式自覺接受群眾監督舉報。

（四）建立嚴格的考核評價制度

首先，要結合監督管理的結果和醫療水平，對定點醫療機構進行等級評級，評級結果在權威電視臺、網絡中向公眾公布，對等級低的醫院也要采取特殊處理措施，督促其制定整頓措施，情形嚴重的撤銷其準入資格。其次，要充分利用信息化和數據庫技術，對每位醫務人員建立電子化檔案，根據考核實時變更記錄，獎懲要分明，建立考核評價制度。個人檔案的結果要與最后的獎金掛鉤，提高大家的積極性，嚴肅處理違法亂紀人員，獎勵先進工作者。還可以回訪患者，建立滿意度調查制度，作為評價制度的重要參考。

（五）實行完善合理的結算辦法

醫保問題難處理，關鍵就在于結算辦法沒有規范化的標準可以依據，造成醫療資源的不合理利用，亂用藥，亂檢查，夸大疾病的情況也時有發生。為此要做好費用結算工作，具體來看，在費用審核時要嚴格參照標準，仔細核對收費價格，同時注意監督醫療人員的用藥是否存在濫開高價藥、濫檢查的情形。轉診轉院審批要有據可依，在轉院百分比內審慎處理，要制止非合理的或重復性的特殊檢查，靈活做好異地安置人員醫療費用報銷工作。

四、結語

綜上所述，我國醫療保障的管理工作是一項長期而又艱巨的任務，加強醫療保障的管理，及時的解決醫療保障體系中出現的各種問題，能夠切實的為廣大人民群眾提供更好的醫療服務，促進我國醫療事業的健康發展。

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作者簡介：李偉萍（1974-），女，漢族，湖南株洲人，高級會計師，研究生，研究方向：醫保管理。