一例子宮內(nèi)膜癌術(shù)后并發(fā)腸瘺病人的護(hù)理

吳興珍

【中圖分類號(hào)】R473.26 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）04-2237-01

隨著外科腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用，婦科腔鏡手術(shù)也不例外地飛速發(fā)展，腔鏡手術(shù)已經(jīng)從一般的繼發(fā)不孕分粘、附件包塊切除到較復(fù)雜的子宮全切、盆腔及腹主動(dòng)脈淋巴清掃，隨之而來的并發(fā)癥也逐漸凸顯。

現(xiàn)將我科今年初收治的一例宮內(nèi)膜腺癌手術(shù)并發(fā)腸瘺病人的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

病員趙**，女56歲，因絕經(jīng)7+年，陰道間斷出血3+月于2014年1月4日11時(shí)入院，入院時(shí)查體：T37℃，P74次/分，R20次/分，體重55kg，身高158cm，入院診斷：1.陰道出血待診？2.宮頸癌？3.子宮粘膜下肌瘤；4.陰道炎。 1月7日行宮腔鏡檢查排除宮頸癌，同時(shí)行內(nèi)膜活檢。1月10日活檢報(bào)告：子宮內(nèi)膜癌。于2014年1月13日在全麻腹腔鏡下行全子宮+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后診斷：子宮內(nèi)膜腺癌。

術(shù)后第二天，肛門排氣，最高體溫38℃，血壓正常范圍，陰道血漿引流管有淡紅色液體230ml，病人述少許胃腸脹氣，腸鳴音正常，予以理氣復(fù)胃口服液10mltid服用，因同時(shí)述下肢麻木，給予腦干肌肽營養(yǎng)神經(jīng)治療。術(shù)后第三天，解大便一次，體溫最高37.7℃，血壓正常范圍，病人自述胃腸脹氣，聽腸鳴音弱，查體：腹部軟，無壓痛及反跳痛。腹部傷口對(duì)合好，無紅腫滲出，血漿引流管引流出暗紅色液體80ml，自述下肢麻木緩解，術(shù)后第四天，大便2次，體溫最高37.9℃，述胃腸脹氣，聽診腸鳴音減弱，血漿引流管引流出褐色液體80ml，內(nèi)含大便樣殘?jiān)准?xì)胞總數(shù)11.64*109/l考慮消化道瘺，從肛門注入美蘭200ml后明確為消化道瘺，請(qǐng)外科會(huì)診并急診橫結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)后護(hù)理措施：

1 心理護(hù)理 本例病員是婦科手術(shù)后并發(fā)癥而做的橫結(jié)腸造口術(shù)，與其交流的時(shí)候表現(xiàn)出：“運(yùn)氣不好，又出麻煩”“要好久才好得了哦？”的焦慮、自卑的心理問題。因此，我們醫(yī)護(hù)組人員在術(shù)前、術(shù)后都及時(shí)與其本人及全家進(jìn)行了良好的溝通，告知發(fā)生并發(fā)癥的原因、處理、結(jié)局轉(zhuǎn)歸、如何配合治療等。讓病員及家屬感受到支持、關(guān)心和安慰。同時(shí)在護(hù)理過程中教授和鼓勵(lì)患者及家屬學(xué)習(xí)腸造口的護(hù)理方法，促進(jìn)其心理康復(fù)，勇敢地正視現(xiàn)實(shí)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2 造瘺口護(hù)理

術(shù)后密切觀察造口有無異常，皮膚及粘膜顏色，腸造口于術(shù)后3天腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開放，開放前觀察腸段有無回縮、出血、壞死等現(xiàn)象；開放后保持造口清潔，前3-4天瘺口粘膜會(huì)輕微的水腫，可以用高滲鹽水紗布覆蓋在新鮮的粘膜上，Tid更換，有大便排出后及時(shí)清理，換用一次性肛袋時(shí)，應(yīng)保持適度的通氣，以促進(jìn)造瘺口周圍的皮膚、粘膜的愈合。

3 造口周圍皮膚護(hù)理 因糞便外溢會(huì)致造口周圍皮膚紅、腫、皮疹等病理改變。觀察造瘺口周圍皮膚黏膜是否紅潤，有無缺血。消化液的腐蝕刺激，易引起皮膚濕疹。要注意保持造瘺口周圍皮膚的清潔干燥，指導(dǎo)患者每次排便后用溫開水清洗造口周圍皮膚，用溫紗布或濕紙巾由內(nèi)向外清潔并擦干，在造口周圍涂以氧化鋅油加以保護(hù)，以防止因大便浸漬皮膚而出現(xiàn)皮炎。

4 陰道引流管的護(hù)理：該病員是全子宮+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)后病人，在發(fā)生腸瘺做造瘺口的同時(shí)，不能忽視了腹腔殘余大便的引流，根據(jù)情況每天觀察腹部體征有無加重，對(duì)陰道引流管進(jìn)行負(fù)壓引流，直到不能再引流出東西來（護(hù)理時(shí)要防止引流管的脫出）。以盡快排出腹腔殘留的大便及粘液，減少腹腔炎癥，

5 正確選擇造口袋 由于造瘺口沒有正常的括約肌而喪失了嚴(yán)格控制糞便的功能，所以要用造口袋防止糞便外溢。根據(jù)造口情況和經(jīng)濟(jì)狀況我們?yōu)槠溥x擇了兩件式透明、帶除臭功能的一次性造口袋，便于觀察護(hù)理。袋內(nèi)有糞便時(shí)應(yīng)及時(shí)傾倒清洗，避免產(chǎn)生異味及繼發(fā)感染。更換一次性肛袋方法簡單、實(shí)用，每次操作可以邊做邊給病員及家屬示教，直到能單獨(dú)操作。

6 支持治療 造瘺術(shù)后給予病員靜脈高營養(yǎng)：如氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、白蛋白、能量合劑等靜脈輸入，在此期間密切觀察病情變化，包括體溫、血壓、心率、尿量、皮膚彈性、血管留置情況等。操作嚴(yán)格無菌技術(shù)，保持靜脈留置針的通暢和及時(shí)的更換，避免靜脈炎的發(fā)生。術(shù)后3天患者的腸蠕動(dòng)恢復(fù)，有氣泡從造瘺口逸出，醫(yī)囑進(jìn)流食，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)， 1周后指導(dǎo)進(jìn)易消化、高熱量、高蛋白、高維生素飲食，但要少食多餐。強(qiáng)調(diào)避免進(jìn)食刺激性、易產(chǎn)生脹氣、不易消化及有臭味的食物，如蛋類、蔥姜蒜、辣椒、芹菜等。注意飲食衛(wèi)生，防止引起腹瀉；逐漸養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。

7 健康教育指導(dǎo) 主要是日常生活指導(dǎo)：告訴病人選擇柔軟、舒適開衫的衣服，不穿緊身衣褲，以免壓迫、摩擦造口，影響血液循環(huán)；家屬的支持非常重要：該病員家屬認(rèn)真學(xué)習(xí)造口護(hù)理技能，能較好的護(hù)理造瘺口，更換肛袋；兩個(gè)月后根據(jù)情況決定是否經(jīng)行瘺口回納術(shù)；運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：回家后可從事日常家庭事務(wù)，適量參加一些不劇烈的體育運(yùn)動(dòng)如體操等。

經(jīng)過半個(gè)月的精心照護(hù)，該病員生命體征平穩(wěn)，能正常下床活動(dòng)，進(jìn)普食。腹部傷口已基本愈合，陰道引流管已拔除，無血性分泌物，殘端閉合，造瘺口正常排便，患者及家屬能掌握瘺口的觀察和護(hù)理，造瘺口周圍皮膚、黏膜色澤正常，無破損。病員因?yàn)閻盒阅[瘤轉(zhuǎn)腫瘤科繼續(xù)接受化療。

總結(jié)：腸瘺是非常嚴(yán)重的腹部手術(shù)并發(fā)癥，及早的發(fā)現(xiàn)和處理，可以減少再次開腹手術(shù)對(duì)病人的傷害。婦科腫瘤特別是淋巴清掃術(shù)后的病人，極其容易發(fā)生腸道瘺，其重點(diǎn)應(yīng)觀察引流管及引流袋內(nèi)的引流物的特性，及早發(fā)現(xiàn)糞便殘?jiān)瑫r(shí)注意詢問病人自覺癥狀，有無腹部脹滿，惡心、嘔吐現(xiàn)象，腹部體征等。造瘺后每日對(duì)瘺口的正確護(hù)理及引流管的負(fù)壓吸引，是減少全腹膜炎，讓病人盡早康復(fù)的有效保障。