淺談與剖宮產有關的幾個問題

王莉

【中圖分類號】R743.34 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）04-2493-02

剖宮產是處理高危妊娠的一種重要方法，作為現今最常見的手術之一，剖宮產術廣為人知，對剖宮產的臨床資料亦有較多報道，筆者通過多年的臨床觀察體會及認識，對剖宮產有關問題淺談如下：

1、剖宮產指征的分析

正確掌握剖宮產指征，對減少圍產兒死亡，降低剖宮產率及并發癥具有重要意義。剖宮產術的指征是：不能陰道分娩，或不宜陰道分娩的情況，不能自陰道分娩者多為絕對性指征，如骨盆絕對狹窄，頭盆不稱或軟產道梗阻，宮縮乏力糾正無效，胎位異常導致梗阻性分娩。不宜自陰道分娩者包括母體方面的原因：有妊娠合并嚴重心臟病、重度妊高癥、前置胎盤、胎盤早剝、前次剖宮產史；胎兒方面的原因：則有胎兒宮內窘迫、臍帶脫垂、臀位或雙胎等。有些單一因素如高齡初產、胎兒生長遲緩、羊水過少、不良孕產史等，存在兩個或兩個以上不利因素或存在不易區分出因果關系，或雖有某種因果關系，但由于相互影響，難以判斷可考慮適當放寬剖宮產手術指征。我院對450例剖宮產分析：其中有一個指征者252例，有兩個指征者168例，兩個以上指征的30例，我認為分娩是動態發展變化過程，隨著產程進展，上述指征有的更明顯需立即手術，有的指征是相對的，與處理是否恰當及時關系密切。掌握剖宮產指征并不單純是為了降低剖宮產率，而是在靈活掌握指征的前提下，適時正確實施手術，以避免對產婦、胎兒、新生兒造成不良傷害，減少并發癥的發生。

2、剖宮產率的問題

近年來國內外剖宮產率均呈上升趨勢，分析原因：一是剖宮產手術技術的改進，抗生素、輸血的支持，麻醉及胎兒監測水平的提高，大大增加了剖宮產術的安全性，在一定程度上降低了圍產病率和死亡率，許多困難的分娩及陰道助產手術常被較安全的剖宮產手術所替代，是上升的原因之一，二是越來越突出的社會因素，人們對母嬰生命的保障，轉向更強調孩子的質量，怕在分娩中出現胎兒宮內窘迫，引起缺氧后遺癥，B超診斷有臍帶繞頸也成為人們的擔憂，還有不能耐受分娩中的陣痛，迷信取日分娩而堅決要求剖宮產，三是臀位，目前國內各區醫院基本上偏向選擇剖宮產術，使臀位剖宮產率明顯增高，盡管上述種種原因，產科醫生仍應按世界衛生組織提出15%的警戒線剖宮產率控制手術率為宜，因剖宮產畢竟是非正常分娩方式，剖宮產增加必然帶來其并發癥的增多，據報道剖宮產失血量、術后病率均高于陰道分娩，還有感染、腸粘連、栓塞、術后晚期大出血、新生兒濕肺等風險，為了避免各種并發癥的發生，臨床醫生首先要嚴格掌握手術指征，降低剖宮產率。

3、腹壁切口的選擇

腹壁切口可以選擇縱切口，也可以選擇橫切口，傳統剖宮產腹壁縱切口，其優點：在進入腹腔后操作空間大，麻醉要求不太高，胎兒容易娩出，子宮切口撕裂相對少，產婦在剖宮產后如需要再次開腹手術時，沿用原腹壁切口的機會會較多，不易產生多個切口疤痕，缺點主要是不美觀，正中切口術后易形成腹壁疝的可能性較大，現常用的腹壁橫切口有Maylard切口、Pfanenstiel切口及改良的恥骨上橫切口，突出優點是進腹關腹快、出血少、縫線少、異物少、手術時間縮短，但臨床中存在麻醉效果水平要求高，如果麻醉效果不佳，腹直肌緊張，使腹直肌間隙相對狹窄，操作空間小，限制切口的暴露，取頭易出現切口撕裂并娩頭困難，易引起新生兒窒息，切口出血。我院對500例新式剖宮產分析，其40例子宮切口撕裂中的統計，麻醉效果不佳12例，占30%，未出現子宮切口撕裂中麻醉效果不佳占5.6%，兩組比較差異有顯著性，對50例取頭困難統計麻醉效果不佳18例，占36%，未出現取頭困難中麻醉效果不佳占7.1%，兩組比較差異有顯著性，說明麻醉效果與切口撕裂、取頭困難均有一定的關系，統計結果與文獻報道相同[1]，因此筆者認為術前必須判斷麻醉效果，考慮胎兒大小、胎方位、胎頭下降高低情況，估計取頭困難且麻醉效果不佳時，可采用傳統剖宮產腹壁縱切口子宮下段橫切口術，對胎頭深定緊卡于骨盆腔內者，可做“⊥”形豎切，以足牽引娩出[2]，對子宮下段形成不良，可用子宮下段縱橫互補式法[3]，就是在子宮橫切口的上緣，間斷豎斜剪開不超過1厘米呈“∧”形共5—6處，擴大子宮切口長度，足以使胎頭娩出，避免子宮下段切口撕裂，此方法簡單有效，對基層醫院值得推廣。

4、手術時機的掌握，有利于減少術中術后并發癥

剖宮產手術本身隱藏著許多不安全因素，易引起并發癥，因此合理使用剖宮產手術，掌握手術時機就顯得尤為重要，常見術中并發癥：子宮收縮乏力大出血、子宮壁撕裂、膀胱輸尿管損傷、腸管損傷，術后并發癥：以感染為主、子宮切口感染裂開、栓塞等，因此產程觀察中出現的具體因素問題術前均需充分考慮到，尤其是產程觀察中出現難產情況若不能及時判斷正確處理，喪失最好的手術機會時，可造成嚴重并發癥，在臨床中也有很多教訓，我院對213例剖宮產手術時機進行了比較，進入產程前手術的111例，第一產程中施術91例，宮口開全施術11例，宮口開全施術的病例平均出血量及出血的發病率均明顯高于其他時機，且手術多較匆忙緊張加之先露部深入盆腔取胎困難，發生子宮切口裂傷，手術切口感染的機率明顯增高，故有確切指證的病例應及時行手術，而陰道試產一般宮口開大5cm，難產因素多有臨床表現，難以判斷時最多觀察1小時[4]，基本可以定論，對產程觀察即不能操之過急，濫用剖宮產，也不能肓目等待，要把握時機盡量減少宮口開全后施術，才能更好地降低剖宮產所引起的并發癥，提高圍產期保健水平。

5、剖宮產術中縫合技術與常規探查

剖宮產手術中子宮切口的縫合是剖宮產操作技術的重點之一，正確的縫合對預防產后出血及切口愈合有不可忽視的作用。不妥當或不徹底的縫合可能導致術中止血困難，漏扎的血管繼續出血，致組織血腫，如闊韌帶血腫，縫合過緊過密，可使子宮切口愈合不良，導致晚期大出血，因此手術縫合時應注意以下兩點：1、娩出胎頭后以卵圓鉗鉗夾子宮切口上下緣，牽引下準確暴露切口頂端，縫合切口的第一針必須離起頂端0.5—1厘米，以免漏扎，斷裂而退縮的小動脈，造成闊韌帶血腫及剖宮產產后出血的隱患；縫合子宮切口間距一般1cm為宜。2、通過對再次剖宮產史的病例觀察，發現部分病例有程度不等的粘連，多在大網膜與腹膜及子宮切口處，常無癥狀，使第二次手術開腹困難，為了避免粘連，在縫合時要使子宮漿膜面、腹膜腹腔面，保持光滑無粗糙面。另外，術中注意常規探查，可發現臨床未診斷的卵巢良性瘤，子宮小肌瘤應行同時切除術，免受再次手術的痛苦。

總之，妊娠和分娩本身是一個生理過程，剖宮產可以解決一部分妊娠分娩的并發癥及合并癥，是處理難產的重要手段之一，但應該認識到剖宮產可能引起多種并發癥，剖宮產率超過一定水平后，并不能降低孕產婦及圍生兒死亡率，做為產科醫生仍應提高產前檢查，圍生期保健水平，提高專業技術能力，增強處理產科合并癥、并發癥的能力，正確掌握剖宮產手術指征及時機，降低孕產婦和圍生兒死亡率。

參考文獻

[1] 莫云，70例新式剖宮產術子宮切口裂傷，實用婦產科雜志2003.9（1）46

[2] 楊鸝，高楠.剖宮產術中娩出胎兒困難.實用婦產科雜志，1996，12（1）：17

[3] 張梅，蘇養沖子宮下段剖宮產縱橫互補式切開子宮法，中國實用婦科與產科雜志1993.9（5）294

[4] 李春竹，101例剖宮產子宮切口撕裂原因分析，臨床誤診誤治雜志，1998.11（1）45