類風濕性血管炎的腎臟損害臨床表現(xiàn)及診治

聶順利

【摘要】目的：觀察分析類風濕性血管炎所致腎臟損害的臨床表現(xiàn)及診治要點及進展。方法：以2010年1月-2014年6月與我院進行治療的類風濕性關節(jié)炎伴嚴重類風濕性血管炎所致腎損傷的30例患者為觀察分析對象，以探討其所致腎臟損害的臨床表現(xiàn)和診治要點與進展。結(jié)果：類風濕性關節(jié)炎并發(fā)嚴重血管炎后導致腎損傷臨床主要表現(xiàn)為高血壓、血尿、蛋白尿，病理檢查發(fā)現(xiàn)有良性腎硬化27例（90.00%）、小管間質(zhì)改變12例（40.00%）、腎小球病變4例（13.33%）、腎臟血管炎2例（6.67%）等。最為嚴重的有4例（13.33%）患者出現(xiàn)壞死性腎小球腎炎。臨床應與感染，系統(tǒng)性血管炎，原發(fā)性腎臟疾病等相鑒別并結(jié)合分子免疫等特殊檢查而診斷。結(jié)論：類風濕性關節(jié)炎可導致腎臟的損傷，類風濕性血管炎為其嚴重的并發(fā)癥之一，也可直接或間接的導致腎損傷，臨床應結(jié)合多種檢查手段給予鑒別和診斷。

【關鍵詞】類風濕性關節(jié)炎；類風濕性血管炎；腎臟；臨床表現(xiàn)

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）10-0046-01

類風濕性關節(jié)炎（RA）是一種以關節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性免疫性疾病，主要以外周關節(jié)對稱性炎癥為主要病變部位及病變特點。其中類風濕性血管炎（RV）是RA的嚴重并發(fā)癥之一，臨床發(fā)病率1%-5%不等[1]。RV患者的各血管均可受累，臨床表現(xiàn)變化多段而難于診斷。不管是RA還是其并發(fā)癥RV均可直接或間接的導致腎損傷，本文就我院進行診斷和治療的患者為對象，分析類風濕性血管炎所致腎臟損害的臨床表現(xiàn)及診治要點及進展。

1 臨床表現(xiàn)

過去大多認為RA甚至RV均不容易浸犯腎臟。而如今的研究顯示，有接近20%的RA患者尿液常規(guī)檢查出現(xiàn)異常[2]，這至少說明腎臟有一定的損害。這也許是針對RA或RV治療的藥物引起的腎損傷，但有研究顯示，RA引起的血管炎及其免疫病理損傷也參與了腎損傷的過程[3]。最為嚴重也最為直接的臨床表現(xiàn)主要是患者在排除感染，系統(tǒng)性血管炎，彌漫性結(jié)締組織病變等原發(fā)性腎臟疾病及其他有相關影響疾病外，患者出現(xiàn)高血壓、血尿、蛋白尿，也可能出現(xiàn)腎病綜合征及腎功能不斷減退甚至腎衰竭等。其最為嚴重的腎損傷為壞死性腎小球腎炎。Niederstadt等[4]早前報道5例RV患者有4例伴有非選擇性小管/小球性蛋白尿腎病。另有研究報道指出，其112例RA伴腎病的患者進行腎活檢發(fā)現(xiàn)有10例患者已有壞死性腎炎，9例有腎功能的受損[5]。我院進行治療的這30例患者中，就有4例（13.33%）患者出現(xiàn)壞死性腎小球腎炎。

2 病理

RA 的基礎病變之一為血管炎， 累及中小動、靜脈， 可有小動脈中層類纖維樣或透明樣變性、壞死及炎癥細胞浸潤， 內(nèi)皮細胞腫脹增生、脫落， 動脈血栓及小動脈瘤形成， 晚期血管慢性纖維化、血管壁有大量炎癥細胞組成的肉芽腫。

腎損傷的主要病理表現(xiàn)為：①以腎臟小血管節(jié)段性壞死為特點， 壞死部位的主要結(jié)構(gòu)為核崩解碎片及纖維素樣蛋白；②由于腎臟血管狹窄或閉塞， 可有灶性腎梗死；③腎小球病變主要是缺血改變和細胞增生；④腎小球細胞增生初時為局灶節(jié)段性， 隨后巨噬細胞浸潤及上皮反應形成大小不等的細胞新月體， 呈彌漫性毛細血管外增生性腎小球腎炎表現(xiàn)， 同時可伴有彌漫性系膜和內(nèi)皮細胞增生， 毛細血管內(nèi)微血栓形成， 腎小球病變也可表現(xiàn)為單純局灶硬化性腎小球腎炎；⑤腎小球周圍炎性細胞浸潤， 甚至肉芽腫形成；⑥腎小管萎縮壞死，腎間質(zhì)水腫， 單核細胞浸潤，晚期腎小球硬化、腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化。

3 診斷

對腎臟損傷的診斷并不難，可通過影像學、臨床生化、活組織病理檢查給予確診。但是對于明確是否因為RA或RV所致的損傷的診斷具有一定的困難。

首先詳細詢問患者病史、體格檢查和相關實驗室檢查。診斷目標包括確定潛在的免疫病理機制和明確疾病的活動度、范圍、器官受累程度，最終給予階段適應性治療和評估療效。可腎損傷早期臨床表現(xiàn)不具明顯性和特征性，并且實驗室檢查也存在非特異性，所以對RV的診斷及腎損傷的評價沒有理想的策略。

診斷血管炎也具有一些堪稱金標準的方法。血管炎的主要表現(xiàn)是出現(xiàn)透壁性浸潤和血管壁的纖維性壞死，因此皮膚活檢標本中白細胞破裂可作為診斷的標準。在病人的同一或獨立的標本出現(xiàn)的改變可包括：局灶性節(jié)段性壞死性血管炎，正常的未受影響的動脈與淋巴細胞性血管炎或伴纖維性壞死的血管炎并存，壞死性血管炎與正在愈合或已愈合的血管炎并存。

在血管炎病人中，普遍存在內(nèi)皮細胞功能的彌漫性改變。相當多的間接證據(jù)支持在RA的系統(tǒng)性內(nèi)皮活化。此外，血小板修飾蛋白、纖溶酶-α2抗纖溶酶抑制物復合物、抗核抗體、抗葡萄糖-6-磷酸異構(gòu)酶抗體、β-凝血球蛋白、血小板因子4、循環(huán)免疫復合物等等的水平改變在RV病人和RA不伴血管炎病人之間存在一定的差異，這有又助于診斷RV。

4 治療

針對RA或RV所致的腎損傷，早期治療原發(fā)病，積極控制病情，有效預防并發(fā)癥是治療的關鍵。所以積極的針對RV治療是治療的首要目的。

對于RA或RV的治療可選擇大劑量的糖皮質(zhì)激素，聯(lián)合一些免疫抑制劑，比如硫唑嘌呤或環(huán)磷酰胺等以相對減少激素的用量和控制病情。有研究顯示，先使用糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺后再使用硫唑嘌呤和環(huán)磷酰胺維持治療，其臨床緩解率可達93%，并毒副作用相對更少[7]。此外還有靜脈注射免疫球蛋白，有助于減少整體疾病活動度。抗TNF-α被研究顯示可能對血管炎和其他關節(jié)外的表現(xiàn)有一定的療效。也可采用一些外源性抗氧化劑進行輔助治療。

總之，類風濕性血管炎所致腎損傷診斷較為困難，病情惡化較快，臨床工作者應該根據(jù)患者病史，臨床相關表現(xiàn)及實驗室檢查進行診斷和鑒別診斷。早期治療原發(fā)病，積極控制病情，有效預防并發(fā)癥是治療的關鍵。

參考文獻：

[1] Broeder AA， Hoogen FH，Putte LB.Isolated trentment[J].Ann Rheum Dis，2001，60（5）：538-539.

[2] 謝長好，范曉云，李志軍.類風濕關節(jié)炎關節(jié)外表現(xiàn)216例分析.蚌埠醫(yī)學院學報2002，27（6）：488-490.

[3] Koseki Y，Terai C，Moriguchi arthritis[J].Ann Rheum Dis，2001，60（4）：327-331.

[4] Niederatadt C，Happ in rheumatoid arthritis[J].Rheumatology，1999，38（1）：28-33.