疤痕子宮合并胎盤植入48例臨床分析及處理措施

段小蘭

【摘要】目的 探究疤痕子宮合并胎盤植入的因素及診治方式，為后期臨床治療提供參考。方法 回顧性分析48例疤痕子宮合并胎盤植入患者的臨床資料中孕周、年齡、臨床診治、圍生期結局、胎盤前置率、影像學檢出率等。結果 疤痕子宮與胎盤植入合并發生率為0.62%，30歲以上孕婦為81.25%，植入性胎盤31.25%，穿透性胎盤41.67%；超聲與MRI診斷敏感度為44.71%、48.54%；胎盤位于前壁者75.00%，中央型胎盤前置者66.67%。結論 胎盤植入的危險因素是疤痕子宮，其產前診斷困難，對患者危害大。術前應進行預防性治療，及時采取對應措施，減少產后出血和患者死亡率。

【關鍵詞】疤痕子宮；胎盤植入；處理措施；臨床分析

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）10-0067-02

胎盤植入指因子宮底蛻膜不良發育或者創傷性內膜缺損等因素導致的胎盤絨毛穿透或侵入子宮肌層。剖宮產后切口鄰近子宮內膜生長較差，肌層會漸漸被纖維組織代替，孕囊于此著床后極易引起胎盤植入或前置胎盤，導致產前和產時出血，有時還需行子宮切除。筆者特于2011年1月-2012年5月期間對我院收治的48例疤痕子宮并胎盤植入患者進行研究，取得滿意的臨床效果，現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

我院2011年1月-2012年5月期間總分娩和排胎病例數為7695例，其中胎盤植入者96例，疤痕子宮者698例，疤痕子宮并胎盤植入者48例，占胎盤植入的50%，占疤痕子宮的6.88%。48例患者中，年齡大于35者14例，30-35歲間者25例，小于30歲者9例；妊娠次數：2次者23例，3次者17例，4次及以上者8例；48例患者均有剖宮產史，其中2次及以上者6例；有人工流產史者22例（45.80%）；其中合并胎盤前置者38例（79.17%），胎盤位于前壁者36例（75.00%），中央型胎盤前置者32例（66.67%）。

1.2臨床癥狀和診斷

48例患者中22例合并胎盤前置者均有產前出血癥狀，其余26例患者無異常。產前診斷：行B超診斷者19例，MRI診斷者13例，B超與MRI聯合診斷者16例，經手術確診顯示B超診斷敏感度為44.71%，MRI診斷敏感度為48.54%。術中診斷48例，其中15例植入性胎盤，20例穿透性胎盤，13例粘連性胎盤；41例患者均經病理學診斷確診，術中診斷符合率100%。

1.3數據處理

數據的收集與處理均由我院數據處理中心專門人員進行，保證數據真實性與科學性。初步數據錄入EXCEL（2003版）進行邏輯校對與分析。

2結果

2.1本組患者圍生期結局，詳見表1.

2.2本組產兒情況，詳見表2.

2.3臨床處理

本組48例患者中44例患者行剖宮產術，1例患者孕期6+月合并中央型胎盤前置行剖宮取胎，3例患者由陰道分娩或者排胎。其中子宮動脈結扎者22例，宮腔堵塞12例，介入治療后行清宮術者3例，子宮切除者16例：其中穿透性胎盤13例，植入性胎盤3例。

3結論

3.1引起疤痕子宮并發胎盤植入的因素分析

據相關統計顯示，胎盤植入的發生率為1.42%，而其在疤痕子宮產婦中的發病率高達12%[1]。胎盤種植與絨毛組織侵入能力和蛻膜反應之間的平衡密切相關，因蛻膜發育不全或者蛻膜損傷，導致絨毛在孕卵著床后入侵子宮肌層，特別是子宮瘢痕部位最易侵入。因此，剖宮產是導致胎盤植入的重要原因。張愛武等[2]學者在研究中指出，胎盤植入和前置胎盤的主要原因幾乎一致，一方面是創傷性內膜缺損或蛻膜發育不全，導致蛻膜完全性或者部分性缺乏，引起供血障礙，胎盤延伸至下段或宮頸內獲取以獲取充足養分；另一方面由于子宮下段內膜薄弱，絨毛侵入后更容易形成植入胎盤。當子宮蛻膜缺陷或缺失時無法阻止滋養細胞侵潤，絨毛在不良組織中不能獲得良好血液供應，容易出現胎盤植入。本研究中臨床資料顯示產婦中有人流史者占45.80%，30歲以上者占81.25%，胎盤植入的發生率為1.25%，在疤痕子宮產婦中的發生率為6.88%；兩者合并的發生率為0.62%，在胎盤植入中發生率為50%，在疤痕子宮中發生率為6.88%，胎盤位于前壁者75.00%，中央型胎盤前置者66.67%。因此筆者認為30歲以上疤痕子宮妊娠婦更容易發生胎盤植入，尤其中央型胎盤前置發生率較高。

3.2臨床診斷胎盤植入的方法

根據絨毛在子宮肌層中的侵入程度，可將胎盤植入分為以下三類：①粘連性胎盤，比例約80%；②植入性胎盤，比例約15%；③穿透性胎盤，比例約5%[3]。本研究資料顯示植入性胎盤的比例為31.25%，穿透性胎盤比例為41.67%。因此疤痕子宮與胎盤植入合并發生時，穿透性和植入性胎盤的發病率明顯更高。Placenta等[4]國外學者在研究中提出，超聲檢測疤痕子宮并胎盤植入的特異性及敏感度分別為100%、91%，而MRI檢測時敏感度和特異性均為100%，同時胎盤植入的MRI分級完全正確，明顯優于超聲檢測。目前我國主要采用超聲輔助檢查。本研究中顯示超聲、MRI檢測的敏感度分別為44.71%、48.54%，遠低于國外水平。MRI檢測優勢有成像范圍廣，腸氣、骨骼、脂肪等因素影響小，且不受胎盤位置的影響。但MRI檢查費用高，安全性尚不明確，幽閉癥患者無法檢查，且目前對于MRI診斷胎盤植入的標準、特異性征象，及準確性最高的檢測序列等均無明確標準[4]。因此，疤痕子宮與胎盤植入合并發生時穿透性及植入性胎盤的發生率較高，但目前輔助檢查手段的診斷率并不高。

3.3臨床治療

過去多采用子宮切除術治療胎盤植入，據不完全統計顯示[6]，70%患者選擇子宮切除，術后1/3的患者因產后大出血而死亡，其余患者幾乎喪失生育功能。目前并沒有一種理想的治療方法，處理原則主要根據置入程度、患者生育要求、術中情況等確定。本研究中，在癥狀發生前行期待治療，嚴密監測感染指標、出血情況，盡量接近足月妊娠，對于合并前置胎盤者按照前置胎盤處理，及時發現臨床癥狀，并給予對癥處理，例如孕足月、陰道大出血、無法抑制的子宮規律收縮等，可注射適量欣母沛、縮宮素等促進子宮收縮，出血量大者可立即進行人工剝離，植入面積大、出血洶涌的穿透性胎盤植入者可直接性子宮切除術。本研究結果顯示，出血量大于1000ml者占43.75%，無輸卵管損傷和死亡出現。筆者認為因及時采取對癥措施、適時行子宮切除術，明顯減少了患者產后出血量，降低了產婦死亡率。

綜上所述，剖宮術是導致胎盤植入的危險因素，且術后植入性和穿透性胎盤的發生率較高，對母嬰有極大危害。因此術前應嚴格掌握剖宮產指征，減少胎盤植入發生率。術前使用輔助手段檢查胎盤植入情況，并充分預知可能發生的情況，采取預防性治療，盡量減少出血和產婦死亡率。

參考文獻：

[1]黃鶯，孫海燕，隋霜等.兇險型前置胎盤并發胎盤植入的臨床分析[J].中國婦幼健康研究，2012，23（5）：603-604，623.

[2]張愛武，陳京芳.胎盤植入19例臨床分析[J].中國基層醫藥，2012，19（9）：1373-1374.

[3]陳潔.32例兇險性前置胎盤的臨床分析[J].中國血液流變學雜志 ，2013，（2）：324-326.

[4]Placenta accreta： Risk factors， perinatal outcomes， and consequences for subsequent births[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology，2013，208（3）：219-221.

[5]張金娥，丁剛，徐玲等.米非司酮治療疤痕子宮早期妊娠藥流后部分胎盤淺植入52例臨床應用[J].中國保健營養（中旬刊），2012，（10）：272.

[6]張玲.瘢痕子宮妊娠胎盤植入26例臨床分析[J].中國醫療前沿，2012，07（9）：49-50.