醫(yī)保監(jiān)管審核制度下病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)

劉鳳群 王斌

摘要：通過對醫(yī)保監(jiān)管審核中發(fā)現(xiàn)的缺陷病歷分析，建立病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系，提高病歷質(zhì)量，確保醫(yī)保政策的執(zhí)行，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保管理水平的提高。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；病歷；質(zhì)量控制

病歷作為醫(yī)療文書檔案，不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料，也是醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的綜合評價依據(jù)，具有法律效應(yīng)[1]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，醫(yī)保"第三方付費"模式的運行，病歷成為醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)稽核定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金使用是否規(guī)范的重要依據(jù)[2]。為減少醫(yī)保審核扣款，確保醫(yī)、保、患三方的利益，我院針對醫(yī)保監(jiān)管審核制度建立了病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機制，取得了一定成效。

1 醫(yī)保病歷存在的問題

2009～2012年，醫(yī)保主管部門對我院2568份醫(yī)保病歷進(jìn)行了抽檢，指出缺陷病歷160份，存在的主要缺陷有。

1.1基本信息缺陷 受地區(qū)條件限制，我院尚未完全實行身份證掛號制，病員入院姓名使用同音字、曾用名、小名等情況時有發(fā)生。醫(yī)生在電子病歷書寫過程中，因復(fù)制粘貼操作導(dǎo)致病員性別、籍貫、住址錯誤也不少見。

1.2病程記錄缺陷 ①病情描述過于簡單與醫(yī)囑等級護(hù)理級別不吻合；②上級醫(yī)師查房次數(shù)與病程記錄不一致；③手術(shù)記錄、護(hù)理記錄未全面反映醫(yī)用材料的使用；④理療記錄不完善，理療醫(yī)囑與治療時間不吻合。

1.3醫(yī)囑相關(guān)缺陷 ①漏下檢查、治療等醫(yī)囑，造成無醫(yī)囑實施了相關(guān)檢查治療；②有專科檢查醫(yī)囑，病程記錄未詳細(xì)反映出每天專科檢查的結(jié)果。

1.4輔助檢查相關(guān)缺陷 ①特殊檢查報告單報告的檢查部位與收費不一致；②病歷中缺相關(guān)的檢查、檢驗報告單，尤為突出的問題是檢驗報告單未按檢查順序粘貼歸檔。

2 病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法

醫(yī)保監(jiān)管審核賦予了醫(yī)保病歷更多的內(nèi)涵要求，為適應(yīng)醫(yī)保監(jiān)管要求，確保醫(yī)院正常的利益，醫(yī)院采取了加強基礎(chǔ)質(zhì)量管理，強化自控意識，突出環(huán)節(jié)質(zhì)控，終末質(zhì)量管理評價等措施，實現(xiàn)了病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和提高。

2.1加強政策培訓(xùn) 通過全院講課、崗前培訓(xùn)、科室早交班、制定醫(yī)保宣傳手冊、網(wǎng)上專欄等多種形式開展醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的認(rèn)識，掌握醫(yī)保監(jiān)管審核重點，積極主動參與到病歷的質(zhì)量控制中來。

2.2規(guī)范就醫(yī)流程 ①針對病歷首頁基礎(chǔ)信息錯誤和不完善的問題，入院登記時認(rèn)真核對并填寫身份證號碼或醫(yī)保證號碼，個別未帶證件者，要求及時按證補填，以利于及時發(fā)現(xiàn)糾正姓名，年齡等錯誤；②建立了輔助檢查科室與臨床科室各類報告單簽收手續(xù)，督促主管醫(yī)生及時將報告單歸入病歷，減少報告單丟失；③完善各類記錄簽字手續(xù)。如自費或單筆費用超過500元以上的部分支付費用均按要求由患者本人或委托人簽字留病歷保存被查；④規(guī)范設(shè)計各類治療記錄單，如理療記錄單、血糖監(jiān)測記錄單等。做到醫(yī)囑單、報告單、各類記錄單和收費單的一致性。

2.3加強病歷質(zhì)量監(jiān)控 ①不斷提高病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院按照醫(yī)保監(jiān)管審核辦法，不斷添加完善病歷書寫規(guī)范，強調(diào)病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行單要充分反映醫(yī)囑內(nèi)容和收費事項，保證病歷的真實性、準(zhǔn)確性、完整性、連續(xù)性、及時性、規(guī)范性，盡力減少有操作、有收費無記錄的情況；②強化病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理。科室主任、副主任、護(hù)士長是科室質(zhì)量控制負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)隨時監(jiān)控科室在院病歷的質(zhì)量，督促主管醫(yī)生及時書寫完成病歷和檢查報告單的歸檔，且科室主任、副主任每月完成的網(wǎng)上病歷質(zhì)控數(shù)質(zhì)量與科主任考評掛鉤。質(zhì)控科對在院病歷實施實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時在網(wǎng)上發(fā)出整改通知，限期改正，逾期不改納入綜合目標(biāo)考評；③嚴(yán)把病歷終末質(zhì)控關(guān)。質(zhì)控科按照病歷質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，對歸檔病歷進(jìn)行詳細(xì)檢查，按月考評，并將結(jié)果通報各科室，達(dá)到病歷質(zhì)量的反饋控制，促進(jìn)病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

2.4以監(jiān)管審核促進(jìn)質(zhì)量提升 ①認(rèn)真對待監(jiān)管審核。由于疾病診療過程往往在前期進(jìn)行，而醫(yī)保監(jiān)督審核是回顧性審查，兩者之間存在差異[3]。所以，每次現(xiàn)場抽查，科室均抽調(diào)專人配合，積極與醫(yī)保檢查審核人員進(jìn)行溝通，對相關(guān)事項給予解釋，尤其是專科用藥、檢查包括耗材的使用方面的問題；②不斷完善改進(jìn)措施。醫(yī)院醫(yī)保辦對監(jiān)管審核中提出的問題進(jìn)行分析匯總，及時向醫(yī)院匯報，制定改進(jìn)措施。同時，將檢查結(jié)果反饋相關(guān)科室，并督促改進(jìn)措施落實。

3 改進(jìn)效果

通過不斷完善內(nèi)控措施，醫(yī)院醫(yī)保病歷資料明顯完善，病歷內(nèi)涵質(zhì)量有了顯著提升，缺陷病歷數(shù)量明顯減少，缺陷率持續(xù)降低（見表1）。收到了在本市同級醫(yī)院中，抽檢病歷次數(shù)最少，病歷份數(shù)最少，審核扣款最少的良好效果，樹立了醫(yī)院管理規(guī)范的良好形象，連續(xù)多年評為醫(yī)保優(yōu)秀定點醫(yī)療機構(gòu)。

4 結(jié)論

醫(yī)院是實施醫(yī)保制度下尋求各方利益的匯交點，并與醫(yī)保制度存在著相互依賴相互制約的對立統(tǒng)一關(guān)系[4]。病案管理是醫(yī)保工作的重要基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。嚴(yán)格的病案管理，真實完整的病案資料是醫(yī)保理賠的前提[5]。病歷的書寫記錄質(zhì)量直接影響著國家、醫(yī)院、患者三方的利益。病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)貫穿于患者就醫(yī)的整個過程，使醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫過程中，更加注重政策的落實，使醫(yī)保病歷管理工作更加規(guī)范化，確保了醫(yī)保政策落實到位，提高了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保管理水平，使醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)利益實現(xiàn)了最大化。

參考文獻(xiàn)：

[1]孫艷.住院病歷書寫質(zhì)量的分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2009，31（4）：35-36.

[2]張曉磊.從醫(yī)療保險的需要談病案質(zhì)量控制的重點與對策[J].中國病案，2009，10（5）：14-16.

[3]榮惠英.醫(yī)保病歷質(zhì)量管理的實踐[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18（2）：55-57.

[4]高鑫，郭鶯，錢鄰.醫(yī)院管理與醫(yī)療保險的關(guān)系與利益探討[J].2010，14（2）：6-9.

[5]袁香婷，劉孝云.病案與醫(yī)療保險法相關(guān)問題的思考[J].中國病案，2011，12（12）：13-14.

編輯/哈濤