糖尿病腎病患者血液透析治療的臨床觀察與護理

劉曉燕　殷立青

摘要：目的 探討糖尿病腎病患者血液透析治療的臨床觀察與護理對策，以指導臨床工作。方法 通過回顧我院36例糖尿病腎病患者血液透析治療的相關并發癥的觀察與護理，采取干預對策，前后效果進行對比。結果 采取干預對策后血液透析的相關并發癥發生率明顯減少，低血壓發生率3.8%，低血糖發生率0.2%，心律失常發生率0.25%，高血壓發生率1.9%，透析質量顯著提高。結論 早期干預及全面護理能減少糖尿病腎病血液透析患者的并發癥，提高生存質量。

關鍵詞：糖尿病腎病；血液透析；觀察與護理

近年來，隨著人們生活水平的提高，飲食習慣的改變，糖尿病發病率逐年增高，糖尿病腎病的發病率較前明顯增高。在美國等發達國家糖尿病腎病是CRF的最重要病因。研究糖尿病腎病患者血液透析治療的臨床觀察與護理，對提高糖尿病腎病患者的生活質量具有重要意義。現收集我院36例糖尿病腎病血液透析患者治療護理的相關資料，進行分析，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組共36例，其中男20例，女16例，年齡49～82歲，平均年齡67歲。血管通路其中頸內靜脈長期管26例，動靜脈內瘺10例。均規律血液透析>2年。

1.2方法 采用德國Fresenius 4008B型透析機，給予Fresenius Fx 60高通量透析器，尿素轉運面積系數967 mL/min，超濾系數46 mL/mmHg/h，有效面積1.4 m2。血流量為200～250 mL/min，2～3次/w，4 h/次。

2觀察與護理

2.1低血壓的觀察與護理 低血壓是指平均動脈壓較透析前下降>30 mmHg，或收縮壓降至<90 mmHg，伴或不伴有低血壓癥狀。常見的原因：①有效血容量急劇下降如超濾脫水過快、過多，超濾量超過干體重的5%；②使用低鈉透析液；③透析液溫度過高；④透析前服用大量長效降壓藥；⑤透析中進食；⑥中重度貧血；⑦伴發心血管疾病；⑧自主神經功能障礙等。透析過程中勤問、勤巡視，加強與患者的溝通，及時了解患者有無不適，密切觀察血壓、脈搏，至少30 min～1 h測記血壓、脈搏，觀察有無心律不齊、脈搏加快而無力的低血壓先兆，以及時處理。一旦發現患者出現打呵欠、便意、出汗、反應遲鈍、惡心、嘔吐等表現，立即使患者平臥，頭低位，將血流量調低，暫停超濾，快速滴注生理鹽水，血漿白蛋白低者可輸白蛋白提高血漿膠體滲透壓，以及氧氣吸入等措施。如果病情不能迅速緩解，測血糖以排除低血糖引起的低血壓。查找引起低血壓的病因，正確評估干體重，調整透析方案。向患者進行健康宣教，告知患者在透析間期須限制水分的攝入，體重增加不超過原來體重的5%；合理使用降壓藥，透析當天不服藥或透析后服藥；透析中避免大量進食；積極治療伴發的心血管疾病，糾正貧血；做好心理疏導，解除患者思想顧慮和恐懼心理等。

2.2低血糖的觀察與護理 糖尿病患者易出現透析中低血糖的原因有如下幾點：①ESDN患者外源性胰島素從腎臟排泄時間延長，造成血漿胰島素半衰期延長，代謝減慢，而且透析不能清除胰島素這類大分子物質，引起胰島素蓄積。經過透析后胰島素受體活性增強，使機體對胰島素的反應性增強；②由于尿毒癥使得體內毒素積聚、酸中毒、貧血等原因，患者通常合并不同程度的食欲下降，再加上嚴格限制飲食，糖攝入過低，熱量攝入不足，造成透析中發生低血糖；③糖尿病腎病透析患者，在4 h的常規透析中會丟失20～30 g葡萄糖，再加上使用無糖透析液，更易引起低血糖。④使用β受體阻滯劑，干擾糖的代謝。⑤糖尿病胃癱可導致患者胃排空延遲，出現餐后低血糖。⑥充分透析后患者對胰島素敏感性增加。透析時詳細詢問患者的飲食、血糖及用藥情況，發現有引起低血糖的相關因素，及早干預處理，并給予健康宣教。針對高危患者，密切觀察患者的生命體征，監測血壓、血糖。一旦發現頭暈、惡心、心慌、出大汗等情況，立即測血糖，暫停超濾，減慢血流量，血糖<3.9 mmol/L，立即給予高滲糖靜脈注射。

2.3心律失常的觀察與護理 接受透析的糖尿病患者多有固有的心臟疾患、尿毒癥狀態及代謝異常、自主神經功能紊亂、口服藥物以及受透析相關因素的影響。透析中發生心律失常的誘發因素很多，包括心衰、心包炎、嚴重貧血，電解質（鉀、鈣、鎂）異常、酸堿平衡紊亂、低氧血癥、低碳酸血癥、低血壓及藥物 等[1]。我科心律失常患者常見脫水過多引起的竇性心動過速，高鉀血癥引起的房室傳導阻滯，低鉀血癥引起的室上性心律失常，既往有心律失常病史。針對高危患者，透析時密切觀察患者的心率、心律、血壓變化，定期監測血清鉀離子濃度，給予吸氧，避免脫水過快過量，控制超濾率，糾正電解質酸堿平衡紊亂，糾正貧血，積極治療原發病，尤其合并心臟疾病及重度代謝性酸中毒患者，透析液鉀離子濃度不宜過低。加強健康教育，控制透析間期體重，根據血清鉀濃度指導飲食。

2.4心力衰竭的觀察與護理 心力衰竭常見原因為心肌損害、容量負荷過重、嚴重心律失常。糖尿病腎病患者還要經受腎衰竭本身貧血、高血壓狀態及代謝因素的影響，血液透析患者還受透析模式、超濾量、超濾率、透析液溫度、透析液電解質濃度及酸堿度、內瘺血流量的影響。我院糖尿病腎病患者心力衰竭常見誘因為高血壓、水鈉潴留。透析前反復強調控制體重增長的重要性，低鈉飲食，合理應用降壓藥。透析中，密切觀察血壓、脈搏、心率等變化，發現急性心力衰竭征象，給予吸氧，應用鎮靜劑，安慰體貼患者，解除恐懼心理，配合醫生及時給予強心、擴血管治療，給予單純超濾減輕心臟負荷治療。

2.5高血壓的觀察與護理 透析中高血壓多半在透析中、后期發生，輕度升高可無自覺癥狀，血壓超過180/100 mmHg，患者可有頭痛，嚴重可出現惡心、嘔吐。透析中高血壓常見原因透析液鈉、鈣濃度較高，失衡綜合征導致顱內壓升高，超濾后引起腎素水平升高、透析中清除降壓藥物、重組人促紅細胞生成素的應用、精神緊張焦慮等。針對可能原因，透析時多與患者交流，使患者心境平穩，心情放松；告知患者低鈉飲食，控制體重增長；調整透析液鈉、鈣濃度；密切監測血壓，發現血壓增高及時通知醫生，必要時選用合適降壓藥。

3結果

36例糖尿病腎病患者血液透析4000例次，干預對策前后血液透析并發癥發生情況比較，見表1。

4討論

近年來，糖尿病腎病在美國等發達國家已成為CRF的首位發病原因，在我國也成為繼慢性腎小球腎炎后第二位發病原因。糖尿病腎病引起終末期腎衰竭人群的年齡在逐漸增大，而且大部分是2型糖尿病。在慢性高血糖的長期作用，可引起眼、腎、心、血管、四肢、神經系統等器官系統嚴重并發癥，特別是糖尿病腎病終末期因毒素潴留，水電解質失衡，貧血等因素的影響，并發癥更加嚴重[2]。

糖尿病腎病血液透析的常見并發癥有低血壓、低血糖、高血壓、心律失常、心力衰竭等。有些并發癥的發生有時是一瞬間，不及時處理可危急生命，因此血液透析過程中醫務人員的觀察與護理非常重要。特別針對一些高危患者，要密切觀察患者的意識狀態、血壓、心率情況，及時發現不良癥狀及體征，及時查找病因，給予相應處理措施。在日常工作和學習過程中，及時總結經驗教訓，針對高危患者提前給予干預措施，減少相關并發癥的發生。本組患者給予干預措施后并發癥明顯減少充分說明這個問題。加強透析間期的管理，醫務人員利用合適時機，展開全面健康宣教，對高危患者反復強調合理飲食及控制液體的重要性，配合醫生的治療方案，減少血液透析并發癥的發生，延長患者的生命，提高患者的生活質量。

參考文獻：

[1]王質剛.透析與心律失常.血液凈化學[M].3版.北京：科學技術出版社，2010：688.

[2]趙美芳.糖尿病腎病患者血液透析常見并發癥的原因分析及處理[J].當代護士，2012，2（2）：95.編輯/張燕