責任倫理與制度倫理視野下的醫患關系研究

綦向

[摘 要]醫患關系由來已久，隨著經濟社會的發展，醫患關系呈現出迥異于前的新特征。近年來，醫患關系中的不良因素日益滋長。責任倫理與制度倫理用一般社會倫理學中的標準，即善與惡、是與非、合理與不合理、正義與非正義來衡定、評價責任與制度關系，近幾年被學術界廣泛關注。以責任倫理與制度倫理的視角審視醫患關系，可以得出處理醫患關系的新策略。

[關鍵詞]責任倫理；制度倫理；醫患關系；醫患策略

[中圖分類號]R-02 [文獻標識碼] A [文章編號] 1009 — 2234（2014）10 — 0100 — 02

一、醫患關系概念分析

醫患關系（doctor-patient relationship）是指醫療工作者個人（主要指醫生和護士）或診所、醫院等無論私立、公立的醫療機構與病患者及其家屬之間責權利等項關系的總和。醫患關系有著悠久的歷史，人類社會的早期，無論東方還是西方，醫者與巫術、方術、宗教等神秘力量有著緊密的聯系。醫者既是祛病消災之人，同時也是通靈之人；患者往往是這些神秘力量的忠實信徒。這個時期的醫患關系表現為信賴與被信賴，主宰與被主宰的關系。中國古代是中醫的時代，中醫由于經驗科學的特質和傳承方式的弊端，表現為極不均衡的賣方市場，醫患關系也因而向醫者的權威專斷患者的逆來順受一方面嚴重傾斜。約束醫者的不過是“醫乃仁術”之類缺乏測量標準和可操作性的道德要求。隨著社會經濟的發展，科學技術的飛速進步與普及，醫學從神秘主義的牢籠中掙脫出來，獲得了跨越式發展，同時醫學知識也逐漸普及。醫者不再神秘，醫患關系從極度俯仰式，變為平等化、平民化。

醫患關系平等化與平民化的同時，隨著醫學的進步，醫者與患者及其家屬之間在對醫學病理知識的認識水平方面距離也逐漸拉大。用信息論的理論來說即為醫患之間的信息出現不可避免的不對稱。這種無法克服與超越的信息不對稱，加之醫療的對象是人最珍視的生命和身體的特殊性，就必然會引起患者及其家屬一方的不平衡和焦慮感的產生。醫患之間的這種特殊關系，決定了純粹以市場經濟中的等價交換和契約精神來處理是不夠充分和妥當的。倫理學，這個從生命本源、人生意義來探討“善”與“惡”的學科越來越引起人們的注意，尤其是責任倫理和制度倫理更是在近幾年受到學術界的高度關注。

二、當前醫患關系現狀分析

當前醫患關系漸趨緊張，醫患矛盾凸顯。表現為患者對醫院及對醫生護士等醫務工作者信任度降低，不滿情緒大大增加，醫療糾紛時有發生。訴諸暴力、訴諸法律的醫療糾紛事件呈逐年上升的趨勢。另一方面，醫院特別是醫務工作者對醫療環境抱怨增多，正當權益得不到保護，對醫療工作評價滿意度降低，自我幸福感減少。整個社會也對醫療系統的滿意度下降，“看病貴、看病難、醫藥費虛高”使百姓深惡痛絕，媒體上醫患矛盾的報道日漸增多。醫患關系呈現出惡性循環下降的態勢。

例如，2014年2月，浙江省紹興市第二人民醫院有一名徐姓患者在治療過程中不幸死亡，該患者的主治醫生，醫院40歲的消化內科主任醫師段某被情緒激動的徐姓患者家屬毆打，并被強行拖到大廳徐姓患者尸體旁下跪達十幾分鐘，給段醫師造成了極大的肉體和精神傷害，導致長時間失眠、惡夢等心理疾患。事后紹興市第二人民醫院的幾十名“白衣天使”手持標語，走上街頭，抗議醫護人員的人格尊嚴受到傷害，同時醫院將姓徐患者家屬告上法院。2014年9月，法院判決責令徐姓患者家屬道歉并承擔經濟賠償。媒體對此事做了大量跟蹤報道。從媒體報道中，我們可以看到本來是十分正常的醫療過程，卻產生了嚴重的醫療糾紛，結果對醫患雙方都造成了嚴重傷害。更可悲的是醫患雙方的當事人，在各自的生活圈子里都是善良負責的好人，雙方都感覺很委屈，即使是似乎做錯了作出道歉的患者家屬也如此。

據有關方面統計，在全國范圍內有73.33%醫療機構曾經發生過患者或患者家屬辱罵、毆打醫務人員的事件。全國有59.63%的醫院院長曾因醫患糾紛而遭到集體圍攻并威脅到人身安全。全國有76.67%的醫院發生過患者因醫療糾紛而拒交醫療費的事件。當前在部分醫院甚至還出現了“職業醫鬧”，使得部分醫院內經常出現擺設靈堂、花圈、燒紙等現象。有的醫生甚至達到醫生上下班由保安護送，警察常駐醫院維持秩序，醫生護士帶頭盔防護的可悲鬧劇。

三、當前醫患關系不良的原因分析

當前醫患關系不良因素漸趨增大，造成這種結果的原因有社會大環境、醫療界小環境和患者自身等三大方面。

1. 社會大環境原因

近年來政府對醫療事業的財政支持力度不夠，導致醫院生存發展困難，醫院不得不將壓力轉嫁給醫生護士等醫務工作者，醫患關系因而變得緊張。有關醫療衛生的法律法規不健全，改革不到位，醫療體制存在缺陷。市場經濟的發展，一切向錢看，拜金主義流行，一切以金錢為衡量手段的社會風氣也使醫患關系中的不良因素滋長。

近年來以網絡媒體為代表的新媒體發展迅速，媒體間的競爭也日益加劇，為吸引眼球，加大關注度，牟取利益，各種媒體不惜迎合人們的獵奇心理。醫患糾紛自然就成了被媒體過度熱炒的重災區。媒體過度關注和一些不正確報道，放大了少數醫患矛盾的負能量，加大了人們對醫方的不信任感。

2.醫療界小環境原因

我國現有醫療資源嚴重分布不均，優質醫療資源過分集中于大城市。邊遠地區、廣大農村，甚至包括很多中小城市，現有醫院管理水平不高，硬件設施落后，部分醫務人員業務水平偏低，遠遠不能滿足廣大人民群眾對優質醫療的切實需求。個別醫務人員素質差，特別是拜金主義思想嚴重，缺少法律意識和維權意識。醫療系統體制不順，以藥養醫、醫務工作者合法收入偏低等問題突出。

3.患者自身原因

社會經濟的發展，使得患者及其家屬的維權意識增強，同時由于患者及其家屬對醫學病理知識有限，造成醫患之間的信息不對稱，再加上個別患者及其家屬個人素質低，對醫務工作者有著不切實際的過分要求，都對醫患關系造成傷害。

四、責任倫理視角下的醫患關系

責任倫理（responsibility ethics），是指用一般社會倫理學中的標準，即善與惡、是與非、合理與不合理、正義與非正義來衡定、評價一個自然人或政府機關、企事業或其他社會團體所承擔的法律、道德、社會角色或社會習俗所約定的義務或要求。

責任倫理應用在醫患關系方面，主要表現在確定醫方（包括醫療機構和醫務工作者個人）作為責任主體的兩個方面的要求，一是應履行的某些職能和應完成的某些任務；二是應承擔的相應后果和應接受的社會監督與檢查。也可將這兩個方面概括為：當事主體的盡責和問責。在倫理學上，醫者的盡責不僅是由于對問責的壓力和恐懼，更表現在對相應責任的及其后果的道德擔當。這種道德擔當對醫者主體來說是一種內驅動力。將醫者的責任問題放置于倫理學視野中思考，可以得出結論，醫者要履行好自己的責任，首先要有善的動機，要愿意自覺地盡責；同時又要努力使這種善的動機達成好的結果，要真正能夠盡好責。以責任倫理的視角審視醫患關系，就是要厘清醫者與患者及其家屬之間的責任關系，在盡責與問責兩方面下工夫。既要在法律制度層面處理好盡責與問責的關系，又要在道德層面即宣傳教育方面使醫患雙方樹立責任意識。兩者應同步進行，不可偏廢。

責任倫理方面，康德比較強調責任的動機，將責任問題分成“出于責任”和“合乎責任”。康德更強調責任的主體性和自覺性，馬克斯·韋伯則注重責任的效果方面，強調責任的客觀性和強制性。研究責任倫理下的醫患關系，應該將康德和馬克斯·韋伯關于責任的論說結合起來，不可忽視醫方責任的主體性和自覺性，這是由于醫療這一特殊行業的特殊性質所決定的。同時也同樣不能忽視責任的客觀性和強制性。從總體上說，如果醫方有良好的動機總是會更有可能達成良好的效果。特別是在處理醫患關系時，醫患雙方的責任所追求的效果，并不應該是片面的局部效果和暫時的短期效應，任何一項具體的責任都應該指向一個總體效果和長期效果。因此從人的行為的長期效果來看，從整個社會的角度來看，為了使醫患雙方真正履行好各自的責任，必須從提倡良好的動機入手，以良好的動機來追求最佳的效果。在責任問題上動機與效果的統一，體現了主體性與客觀性的統一，自覺性與強制性的統一。

五、制度倫理視角下的醫患關系

制度倫理（institutional ethics），是指用一般社會倫理學中的標準，即善與惡、是與非、合理與不合理、正義與非正義來衡定、評價一項正式或非正式制度在形成、發展、變化的演變軌跡，以期影響制度的未來走向。事實上，人類設立的任何制度之中都包含著倫理的因素，倫理就在制度中。制度倫理在學術界被廣泛運用于政治哲學中，其對醫患關系的研究也不無借鑒意義。

當下世界我們還不能提供一個如馬克思所說的“合乎人性”健康生長的制度環境，這是一個不容忽視的社會現實。在此現實之下，企圖實現全體社會成員的普遍美德，勢必成為遙不可及的海市蜃樓或難以實現的烏托邦。在此背景下，制度倫理中的制度之“善”引起普遍關注。具體到醫患關系，就是要在醫患之間建立在內容和形式兩方面都合乎倫理之“善”的相關制度體系。從形式方面，主要是考察此制度體系是否嚴密、有效、自洽；從內容方面，主要是考察此制度體系是否與時代的普遍倫理認識程度相符合。同時在制度倫理視角下，在醫療體制改革中，新的醫療衛生制度建設中，也不可忽視道德建設，要反思道德規范自身的合理性和有效性。

從制度倫理的角度審視醫患關系，就是要涉及醫患關系的各項法律、規定、制度、體制的倫理化，即這些法律、規定、制度、體制的合乎倫理性。其核心是這些法律、規定、制度、體制的創新與變遷過程中符合倫理的“善”的原則和倫理的價值精神。

六、結語

市場經濟的發展，社會轉型的沖擊，醫療體制的不健全，社會道德水平的滑坡，社會資源分配的不均衡，使得當今醫患關系趨向緊張的局面。責任倫理視角下，醫患之間應分清責任歸屬，建立問責追責制度，更重要的是樹立責任意識，將責任意識內化為道德內驅的力量；制度倫理視角下，醫療體制、醫患間的法律法規等制度要符合內在的倫理合理性，制度的修改和創新要以倫理中的“趨善”為旨歸。醫療衛生行業是個有成本的服務行業，體制不暢、財政投入不足和職業道德建設都是不可忽視的問題。醫療衛生領域的改革從責任倫理和制度倫理精神向制度結構的轉化方面還存在許多問題。將責任倫理和制度倫理引入醫患關系的研究，是近兩年的學術界的新舉措。目前這項研究才剛剛起步，尚處于篳路藍縷階段，有待進一步深入。

〔參 考 文 獻〕

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〔10〕倪愫襄.制度倫理研究〔M〕.北京：人民出版社，2008.4.〔責任編輯：陳玉榮〕