小切口甲狀腺部分切除術88例體會

摘要：目的：分析小切口甲狀腺切除術的臨床特點及采用小切口行甲狀腺部分切除術的臨床經驗和手術注意事項。方法：對2013年1月至2014年2月在本院采用小切口甲狀腺切除術治療的88例甲狀腺結節患者的臨床資料進行回顧并進行相關分析。結果：88例患者手術均獲得成功，術后2例出現飲水嗆咳，2例出現抽搐，在14 d內恢復。隨訪2～33個月，未見復發。術后患者對頸部切口的愈合均較滿意，手術效果理想。結論：小切口甲狀腺切除術安全可行，創傷小，并發癥少，不需要特殊器械，同時增加了術后的美觀，提高了術后的生活質量，可以推廣應用，特別是基層醫院。

關鍵詞：甲狀腺切除術；小切口；分析

【中圖分類號】R322.5+1 【文獻標識碼】B【文章編號】1002-3763（2014）02-0088-01

甲狀腺結節是外科常見多發疾病，以女性患者為主，其中大部分為良性病變。該類患者對手術的美容效果有一定的要求。傳統切口的甲狀腺手術，術后會在頸部正中留有較明顯的瘢痕，影響美觀。近幾年來，微創理念越來越廣泛的被外科醫師和患者所接受，微創手術的方法與技巧也不斷得到改進與提高，給外科學的發展帶來了重大的積極影響[1]。

現將本院2013年1月至2014年2月采用頸部小切口甲狀腺切除術治療甲狀腺結節患者46例的臨床資料報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象：

本組甲狀腺結節患者88例，其中男42例，女46例，年齡27～73歲，平均46.5歲。病史3個月～28年，平均69個月。彩超或CT檢查發現甲狀腺結節直徑1.0～5.6cm，平均4.7cm。病理診斷甲狀腺囊腫23例，甲狀腺腺瘤20例，亞急性甲狀腺炎5例，結節性甲狀腺腫26例，甲狀腺功能亢進癥11例，甲狀腺癌3例。

1.2 方法：

本組全身麻醉，均采用小切口，不橫斷頸前肌肉，自峽部起向兩側游離切除腺體手術方法。手術取沿皮紋切口，長度宜小，不超過患側的胸鎖乳突肌中線，自頸白線分離肌肉至腺體，不橫斷頸前肌群，向兩側牽開肌肉，充分顯露腺體，游離切斷、結扎病變腺葉上、下極動靜脈，將腺體的椎狀葉自甲狀軟骨上游離下，分離腺體峽部與氣管的粘連，將峽部鉗夾切斷，向兩側牽開，顯露氣管，分離腺體與氣管的粘連，自氣管前分別向兩側鉗夾腺體切除腺葉組織，保留腺體背面適當薄層的腺體組織[2]。切除時應注意，在分離腺體與氣管的粘連時不能超過兩側氣管、食管溝，切口縫合使用單純皮下縫合或皮內縫合。術后定期隨訪。

2 結果

本組手術均獲成功。手術時間40～100 min，平均60 min。術中出血25～140 ml，平均50 m1。其中雙側甲狀腺全切除術32例，一側腺葉、峽部、對側腺葉次全切除術15例，一側腺葉、峽部切除術11例，一側腺葉切除術37例，雙側腺葉次全切除術9例，術后2例出現飲水嗆咳，2例出現抽搐，在14 d內恢復。隨訪2～33個月，未見復發。

3 討論

甲狀腺結節是外科常見疾病，其手術方式較多。各種手術方式各有優缺點，常規手術及小切口手術操作相對簡單，但易在頸部留下瘢痕；腔鏡手術后頸部沒有瘢痕，美容效果最佳，但手術適應證相對較窄，操作難度大，所需設備價格昂貴。本組采用的小切口甲狀腺切除手術操作相對簡單，安全可行，損傷小，有一定美容效果，但在開展甲狀腺手術時應特別注意避免喉返神經和甲狀旁腺損傷，喉返神經的走行多位于兩側的氣管、食管溝內，在手術過程中，由于創口內血液的污染及腫大、變形腺體的擠壓、推移，甲狀旁腺和喉返神經經常不易被分辨。在采用傳統術式切除腺葉組織時，因為需要較大范圍的腺體游離，結果頸部皮膚切口要大，頸前肌群被橫斷后易造成頸前皮膚與肌肉的粘連，造成術后吞咽時頸部切口瘢痕隨吞咽動作上下移動，影響術后的美觀[3]。由于腺體被大部分游離，腺體背面及氣管、食管溝常常被顯露，切除腺葉時不利于旁腺與喉返神經的保護，容易傷及喉返神經或將旁腺一并切除，造成術后出現聲音嘶啞、手足抽搐等并發癥。很多外科醫師為避免喉返神經的損傷，在術中要常規行喉返神經顯露，但仍然無法避免其損傷。而甲狀腺手術中是否應常規探查喉返神經，這種探查是否能降低喉返神經損傷率或對神經功能的保護更為有害，尚無定論。而采用自峽部起由內向外切除腺葉的方法，就可以很好的避免這一問題[4]。

本組通過對88例手術的實際觀察，發現該術式有以下特點：第一，先行自峽部起向兩側切除腺體，切除時由于保留了腺葉背面的腺體組織，就可以避免將隱藏在腺體背面的甲狀旁腺切除。而且由于氣管食管溝未被顯露，喉返神經被掩蓋在腺體組織以下，亦不可能造成神經的損傷。第二，先行自峽部游離切除腺體時，患者的氣管首先被充分顯露，所以在切除過大腺葉時就可避免因為腺體過大壓迫氣管造成術中呼吸困難，或因為過分刺激氣管造成患者喉痙攣。而且，因為氣管已被顯露，即使患者術中出現了喉痙攣也無任何風險。第三，先自峽部開始由內向外游離切除腺體，腺體組織逐漸被切開并拉向內側，因此，游離腺體時僅游離阻斷腺體上、下極血運即可，無需做過大范圍的游離，也就不需要切除頸前肌群，術中創傷相對較小，皮膚切口亦相應縮小，使手術切口愈合好，減少手術的創傷，并保證手術后不出現聲音嘶啞和手足抽搐等并發癥。

此外，采用小切口微創甲狀腺切除術還具有以下顯著優點：（1）切口小：本組手術切口均在3cm左右，其長度甚至小于甲狀腺瘤的直徑，更比傳統的甲狀腺葉切除術切口明顯縮小；如果是腫瘤直徑較小的患者，其切口可以更小，具有顯著的微創特點。（2）出血少：手術中除了皮膚切口時有少量出血外，在分離頸前肌群和甲狀腺被膜、分離和切除甲狀腺組織、顯露和結扎甲狀腺上、下動靜脈時幾乎無出血，整個手術過程中出血量大多少于20ml。患者在術后切口滲血也很少。（3）并發癥少：由于手術創傷輕、術中出血少、殘留異物少等優點的作用，本手術后患者恢復快，不良反應和并發癥很少，所有患者僅在手術當日應用抗生素和少量輸液，均未發生任何并發癥。

綜上所述，小切口改良甲狀腺切除術減少了手術創傷，縮短了手術時間，減少了出血，術后恢復快，增加了術后的美觀，提高了術后的生活質量。此手術方法簡單安全，療效可靠，創傷小，并發癥少，不需要特殊器械，可以在基層醫院推廣應用。

參考文獻：

[1]柯重偉，鄭成竹，施俊義，等.經乳房途徑行腔鏡甲狀腺手術的臨床應用[J].中國實用外科雜志，2004，24（5）：297.

[2]李建軍，陳澤忠，劉亞松，等.小切口直接入路甲狀腺切除術.醫師進修雜志，2005，28（10）：20-22.

[3]姚楱祥.重視甲狀腺切除術的并發癥.中國普通外科雜志，2005，14（9）：641-643.

[4]Hermus AR，Huysmans DA.Clinical manifestations and treatment of nontoxic diffuse and nodular goiter.In：Braverman LE，Utiger RD，eds.The thyroid.Lippincott：Wiiams Wilkins，2006：866-871.