從介護保險到介護預防：日本改革及其影響

[摘 要]2000年日本開始實施介護保險制度，經過十幾年的發展與完善，介護保險發揮著越來越重要的作用。由于日本是跑步進入老齡社會且老齡化率持續增加，嚴峻的形勢給國家和地方財政造成了巨大負擔。2005年介護保險改革引入“介護預防”理念，并加強地區服務支援體系建設，不僅減輕了財政負擔和家庭介護人員的壓力，對支援老年人自立，提高老年人生活質量產生了重要影響。

[關鍵詞]介護保險；介護預防；地區綜合支援

[中圖分類號]C913.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1009 — 2234（2014）08 — 0085 — 02

繼德國之后，日本成為世界上第2個以公共保險的方式構建介護保險制度的國家。日本社會養老服務體系的原則是構建“每一個國民都能就近享受的必須的養老介護服務體系”，強調社會養老保險的“公平性、普遍性、互助性”。日本介護保險在經過不斷實踐和探索進行了數次修改，其中2005年的介護保險改革對未來介護保險的發展方向產生了重要影響。新法案除了對介護保險的收費標準進行調整，更是引入了“介護預防”理念，通過建立綜合性的介護預防體系和地區性介護服務體系，開展地區性介護預防，加強地區援助體系建設，使老年人有尊嚴、自立生活，實現“援助自立”的目的，促進介護保險制度的可持續性發展。

一、日本介護保險制度改革的背景

（一）現有資源無法滿足介護需求

2009年，日本65歲以上老年人口為2901萬，比2000年介護保險制度開始時增加了32%；2000年到2009年被認定為需要介護的人數從218萬增加到469萬，增加了115%，其中75歲以上對醫療和介護需求很大的老人增加了58%；2002年老年癡呆癥的患者有149萬，但是到2010年已經增加到208萬人〔1〕。老年人口數量和需要介護的人數急劇增長，而現有的養老機構、服務設施滿足不了老年人的介護需求。

（二）國家和地方財政負擔日益加重

2000年日本介護保險開始實施時總開支為3.6萬億日元，2005年為6.8萬億日元，2007年上升到7.4萬億日元，在短短幾年內保險支出額增加了1倍以上，2010年為7.9萬億日元，介護保險總費用在GDP中所占的比例從2000年的0.7%上升到2010年的1.8%；而且對高齡者支付的介護保險費由2000年的月平均2911日元增加到2006年的4100日元，2012年達到5000日元左右〔2〕。日本介護保險的財源中有50%是由國家財政和地方財政來負擔，如此攀升的養老服務費用給國家和地方財政帶來了巨大壓力，減輕日益龐大的老年醫療費用和介護保險費用對國家和地方的財政壓迫，是日本介護保險改革重視“介護預防”的大背景和主要動機。

（三）利用者過多依賴介護服務不自立

隨著介護保險的發展，參加介護保險和需要介護服務的人數逐漸增多。2000年介護保險實施初期第一號被保險者只有2165萬人，2011年，第一號被保險者2907萬人，第二號被保險者4263萬人，相比之下增長了134% ，在被保險者中接受介護服務的人數由2000年的148.9萬人增長為2011年的417.8萬人，二者相比增長了280%〔3〕。由于被保險者的權利意識和成本意識逐漸增強，被認定為護理對象者把力所能及的事情也轉嫁給制度，由介護服務人員代勞。一方面加重了制度本身的負擔，另一方面有違“支援自立”的介護基本原則。介護的最大目的是設法提高老年人養老的生活品質，支持和幫助老人自立，包括身體性自立、心理性自立和社會性自立。過渡依賴介護服務的護理者，沒有充分發揮機體的“殘存功能”，身心功能逐漸下降，容易出現“廢用綜合征”（美國康復醫學上指缺少運動并較長期地處于安靜狀態時，人體身心功能降低，進而引發并發癥的癥狀）。

二、日本介護保險制度改革的方向

2005年日本政府從可持續性的角度進行介護保險改革，新法案增設了“介護預防”理念，在繼續擴大和完善居家介護服務、設施服務的同時，將重點放在建立綜合性的介護預防體系上，創建地區服務支援體系，提高地區介護服務水平，明確市町村政府的主體責任。

（一）介護保險向“介護預防”轉變

“介護預防”理念是指通過預防，防止老人身心衰退于未然，是應用老化預防和老年康復的科學手法提供的一種新型的養老服務。介護預防對象中有“一般高齡者”和“特定高齡者”，65歲以上的高齡者，又稱“一般高齡者”，通過發放介護預防手冊，宣傳、普及介護預防的基礎知識，鼓勵高齡者盡可能的實現生活自立，度過健康的老年生活。“特定高齡者”是指身心功能減退、近乎半失能的高齡者，通過開展健康狀態問卷調查、家訪型預防與日托型預防活動，幫助這類高齡者恢復身心功能，防止他們進入失能與半失能的狀態。介護預防主要是對處于“邊緣作戰”的老年人提供的服務。新增“介護預防”服務項目后，日本的社會養老服務體系變成了可以根據高齡者養老生活的不同的身心狀態而提供養老服務的科學體系。

（二）介護預防主要做法

介護預防服務主要是針對被認定為“要支援1”和“要支援2”的高齡者所提供的服務。介護預防服務分為“家訪介護預防服務”（10項）“日托介護預防服務”（2項）以及“地區親密型介護預防服務”（3項），具體包括預防性訪問照顧、護理、人所康復等。這些服務旨在改善老年人的虛弱狀態，盡可能維持老人身心健康。介護預防的主要手段有三項，一是提高運動系統功能；二是改善營養，三是提高口腔功能。護理機構和介護人員在提供服務時，要充分考慮利用者自身的具體情況，制定相應的服務計劃，并定期開展調查，確保介護服務的有效性和可持續性。

（三）創建地區服務支援體系

第一，成立地區綜合支援中心。2005年介護保險改革，要求各地區將居家養老支援中心改建為地區綜合支援中心，設置主體為市町村。關于地區綜合支援中心的設置和運營，法律上有明確的規定。例如要保證一定的人員配置，對各個中心的社會福祉師、看護師、看護經理等專業人士有嚴格要求，根據各市町村的人口規模、資金、專業人員的聘用等綜合因素考慮，一般來講按2萬至3萬人口數量設置一處的標準設計，不同的地區也可視具體情況有所變動。地區綜合支援中心的機能有三個方面：一是介護預防管理；二是提供福利支援的集約式的咨詢機能；三是綜合業務管理。

介護預防管理旨在源頭上減少需要護理的人數，以預防為重點，對潛在的可能成為需要援助或護理的老年人提供介護預防服務，通過提高運動功能，改善營養，預防老年人癡呆癥和抑郁癥，延長老年人的健康狀態。對輕度利用者提供通所服務，一般不使用居家上門服務，將給付的重點傾向于中重度利用者，提高了保險給付的效率；咨詢機能是指一條龍式的咨詢服務窗口，從服務項目咨詢到內容選定接受服務調整的全程服務；綜合業務管理是指地區綜合支援中心作為紐帶，要協調處理好各方面的關系，維護保障老年人的合法權益，對專職人員進行定期培訓，對提供的服務、環境進行監督、檢查、糾正等。地區綜合支援中心不是簡單的將各種服務統和起來，而是扮演著中立的第三方的角色，進一步的整合、計劃、調整，使各個環節平穩有序良性運行。

第二，提供地區親密型介護服務。支持高齡者居家養老，為居家養老的老年人提供親密型服務是日本社會養老服務體系的一大特點，新法增加了“地區親密型服務”。市町村等地方行政機構，針對被認定為“要介護1”至“要介護5”的失能與半失能的高齡者提供介護服務。這類服務主要目的是讓居家養老的“空巢老人”和患有癡呆的老人在自己習慣的環境中生活下去，并為此提供支援性的服務。地區親密型介護服務包括24小時夜間對應型家訪介護服務、癡呆對應型日托介護服務、小規模多功能型居家介護服務、地區親密型特定設施入住者生活介護服務等。介護利用者在熟悉的環境中養老有很強的歸屬感和安全感，地區親密型介護服務充分利用了社會性服務資源，讓介護家中老人的家屬有“喘口氣”的機會，是對居家養老服務支援體系建設的有益補充。

三、日本介護保險改革帶來的積極影響

（一）“介護預防”減輕了財政負擔

日本連續25年保持人均壽命世界第一，日本科學研究表明，高齡者的健康壽命延長一年所帶來的經濟價值，人均為80萬日元。日本厚生省“介護預防評價分析檢討委員會”在一項有關介護預防的費用效果的實證研究中發現，在對參加介護預防的1000位高齡者實施為期一年的跟蹤調查中，有150位高齡者的失能與半失能的狀態明顯改善，而且養老服務費用比參加介護預防之前降低了1.2億日元（每年人均養老服務保險費用降低了10.2萬日元），減輕了中央和地方政府的財政壓力。

（二）明確了市町村地方政府的責任

介護預防是以區域為導向，實現介護保險的地區化、社會化，這既符合日本居家養老的傳統，也是實現老年人介護社會化的大方向。各市町村可以根據本地區的人口規模、老年人口數量、以及生活區域圈的整合情況等實施具體計劃。中央政府開始改變自己的主導角色，從中央到地方權力下放，縮小中央政府的權限和責任并減少干預，提高市町村政府的權力和責任，以及相應的財政收支自由度，進一步明確了市町村的主體責任，充分調動了市町村地方政府的積極性，也有利于在小范圍內建立可持續性的介護預防體制。

（三）家庭介護人員的負擔減輕

介護預防可以有效的延長老年人的健康狀態，推遲需要介護的時間；地區綜合支援中心等社會性養老資源為家庭和老人提供多種選擇，如經常送老人到社區的“日間托老所”，或是每月有一周的時間送老人到“短期托老服務機構”，讓老年人接受專業性的養老服務，同時緩解家庭介護人員精神上和體力上的壓力。根據日本第一生命保險株式會社的兩次調查顯示，2001年，56.6%的人認為由于自己要照顧老人而沒有自由時間，2010年這個比率下降到50.5%；2001年40.4%的人認為照顧老人的家庭經濟負擔很大，2010年這個比率下降為38.2%〔3〕。

（四）使高齡者有質量地生活

介護保險的基本原則是支援老人自立，“介護預防”的很大目的也是實現老人自立，其體現了聯合國老年人獨立、尊嚴原則，防止老年人身心衰退于未然，提高老年人晚年生活質量。支持和幫助老年人自立，即便是身體性自立變得困難，也盡可能的保持心理自立，否則就會完全地喪失自立行為。同時最大限度地開發老年人剩余殘存能力，使臥床不起的老人尚存的一部分功能不至于全部喪失，防止臥床不起狀態進一步惡化。

〔參 考 文 獻〕

〔1〕劉晴暄.日本社區照顧社會化利弊探析〔J〕.福建論壇：人文社會科學版，2012，（05）：183-188.

〔2〕蔡林海.老化預防、老年康復與居家養老〔M〕.上海：上海科技教育出版社，2012.9.

〔3〕周綠林，張笑天，和田康紀.日本介護保險制度改革及借鑒〔J〕.中國衛生經濟，2013，（12）：112-116.

〔責任編輯：王 珍〕