胡大一：醫(yī)療業(yè)也需要“4S店”

中國(guó)每年約350萬(wàn)人死于各類心血管病，占總死亡原因之首，平均每十秒鐘就死一個(gè)患者。一半以上的人首次發(fā)作就是心肌梗死或者猝死。在如今趨利性的醫(yī)學(xué)模式下，支架手術(shù)往往成為治療心臟疾病的首選手段：醫(yī)生支架手術(shù)做的越多，就能發(fā)表越多的論文，名氣也越大。

實(shí)際上，作為“焦慮的專門器官”，心臟疾病往往受到心理和情緒的影響更大。因此，相比治療方法的進(jìn)步，國(guó)內(nèi)知名的心血管專家，學(xué)科帶頭人胡大一更看重心臟康復(fù)和“雙心門診”的推廣。□袁端端

“焦慮的堰塞湖”

2014年10月16日至19日，第二十五屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議（以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)城會(huì)）在北京召開(kāi)。“在所有導(dǎo)致人類死亡的疾病中，心腦血管疾病排名首位。”長(zhǎng)城會(huì)創(chuàng)立者、北京和睦家醫(yī)院心臟中心主任胡大一告訴記者：“中國(guó)每年約有350萬(wàn)人死于心血管病，每10秒鐘就有1人死于心血管病，每5個(gè)成年人中就有1個(gè)患心血管病。”

長(zhǎng)城會(huì)上公布的數(shù)據(jù)顯示，企業(yè)家、高級(jí)白領(lǐng)心血管患者不斷增多。一項(xiàng)針對(duì)北京、上海等城市2000名企業(yè)高管的健康調(diào)查顯示，超重或肥胖者為55%，血脂異常率為全國(guó)平均血脂異常發(fā)病率的2倍以上，脂肪肝的患病率為全國(guó)成年人脂肪肝發(fā)病率的3倍以上。如果沒(méi)有科學(xué)的血管健康管理，這些人群發(fā)生心腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)極高。

作為國(guó)內(nèi)知名的心血管專家，學(xué)科帶頭人，胡大一出生于醫(yī)學(xué)世家。1987年，他從美國(guó)回國(guó)，就在北京大學(xué)第一醫(yī)院組建了心電生理科，如今還會(huì)去國(guó)內(nèi)幾百家醫(yī)院會(huì)診指導(dǎo)。但多年下來(lái)，他發(fā)現(xiàn)心血管疾病從醫(yī)療模式，到公眾對(duì)疾病的認(rèn)知都存在諸多問(wèn)題。

“我們都知道心血管病預(yù)防最重要，但那么多大醫(yī)院，還是看了一次就不管后續(xù)。”在胡大一看來(lái)，醫(yī)院好多都是坐堂醫(yī)生，等著人生病求醫(yī)，病人則總是不注重恢復(fù)和預(yù)防。久而久之，陷入了“醫(yī)生等得病，病人等復(fù)發(fā)”的怪圈。

盡管年近七旬，但胡大一身體矯健，語(yǔ)速很快，思路十分清晰。在長(zhǎng)城會(huì)開(kāi)幕式上，胡大一宣布下屆大會(huì)主席將由安貞醫(yī)院心臟內(nèi)科主任馬長(zhǎng)生擔(dān)任。而他擔(dān)任會(huì)長(zhǎng)的這些年，中國(guó)心血管病的發(fā)病率一直在上升。

數(shù)據(jù)顯示，目前我國(guó)心血管病患者約有2.9億人，每年約350萬(wàn)人死于各類心血管病，占總死亡原因之首。平均每十秒鐘就死一個(gè)患者。一半的人首次發(fā)作就是心肌梗死或者猝死，所以心血管病往往發(fā)病突然，致殘致死率很高。同時(shí)，心血管疾病發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。在北京大學(xué)人民醫(yī)院的患者中，四分之一到三分之一心肌梗死患者都不到五十歲，且以男性居多。

胡大一一直認(rèn)為心腦血管病是一個(gè)“堰塞湖”：前缺防，后缺管，得了心梗救治晚。一邊是帶病生存的人越來(lái)越多，我們用很高的成本，比如很貴的支架、起搏器、藥物來(lái)維持一些患病群體，另一方面是越來(lái)越多的年輕人提前進(jìn)入到這個(gè)“湖”里。

盡管我們的人均壽命和歐美相差無(wú)幾，但我們的健康期望壽命男性只有四十歲，女性只有四十八歲，這意味著，至少有二十年我們是帶病生存的，發(fā)達(dá)國(guó)家只有十年。“我們的企業(yè)家非常愛(ài)惜自己的汽車，定期去4S店做清潔、定期保養(yǎng)、定期檢修，卻從不對(duì)自己的心臟進(jìn)行保養(yǎng)，很多患者心血管問(wèn)題做了支架，出院后還不改變生活方式，不注意復(fù)查保養(yǎng)，結(jié)果血管又堵了。”

我們的心臟需不需要支架？

上世紀(jì)90年代初，胡大一就開(kāi)始推廣冠心病介入療法、支架技術(shù)。如今，我們醫(yī)院越來(lái)越大，檢查設(shè)備越來(lái)越多，支架手術(shù)越來(lái)越多。冠心病的支架手術(shù)，十年前是每年兩萬(wàn)例，2013年是四十多萬(wàn)例，今年將突破五十萬(wàn)。中國(guó)成為了世界上支架手術(shù)最多的國(guó)家。

胡大一將這些數(shù)字記得詳細(xì)，他認(rèn)為現(xiàn)在的醫(yī)療模式是趨利性的醫(yī)學(xué)模式。每個(gè)醫(yī)院都在宣揚(yáng)毛收入多少，手術(shù)例數(shù)多少，儀器多少，支架數(shù)多少。公立醫(yī)院水平用手術(shù)和毛收入量化的指標(biāo)來(lái)衡量。而且醫(yī)生支架手術(shù)做的越多，就能發(fā)表越多的論文，名氣也越大，“這是一個(gè)很荒謬的事情”。

當(dāng)大量醫(yī)療衛(wèi)生資源都用到了心臟問(wèn)題發(fā)生后的急診救治和手術(shù)上了，病人反復(fù)住院、反復(fù)造影與介入治療以及高手術(shù)費(fèi)用，這會(huì)造成一部分過(guò)度醫(yī)療。從而導(dǎo)致醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)及患者對(duì)醫(yī)療結(jié)果的困惑與不滿。另一方面，心臟事件后的康復(fù)與二級(jí)預(yù)防體系基本缺失，且缺乏醫(yī)保支持。

胡大一將醫(yī)院比喻成是賣汽車的，賣了之后就不管了，沒(méi)有售后服務(wù)，病人回家后，沒(méi)人幫他保養(yǎng)維護(hù)。患者經(jīng)常是反復(fù)住院，再介入、再搭橋，這是非常嚴(yán)重的問(wèn)題。

“客觀的說(shuō)，心血管疾病大多數(shù)不是先天性的，而是生活方式不健康造成的，很多人認(rèn)為只要放了支架就可以一勞永逸，其實(shí)心血管病到了需要放支架的程度，已經(jīng)不能逆轉(zhuǎn)為原來(lái)的健康狀態(tài)，支架治療只能是多害相較取其輕。”而由于醫(yī)學(xué)的未知狀況，我們還很難完全避免不必要的診療和治療。其次，西醫(yī)是單一的生物醫(yī)學(xué)模式，容易忽視病人的心理問(wèn)題。

胡大一曾遇到一個(gè)31歲的女病人，胸悶氣短來(lái)看心臟。一開(kāi)始，醫(yī)生讓她CT、造影做了一堆，什么都沒(méi)查出來(lái)。后來(lái)，我和她聊了發(fā)現(xiàn)就是因?yàn)榻箲]導(dǎo)致的。如果缺乏對(duì)心理影響生理的正確認(rèn)識(shí)，必然導(dǎo)致對(duì)生物技術(shù)的過(guò)度迷信，依賴檢測(cè)設(shè)備和結(jié)果。

對(duì)于心血管病的患者，不僅要關(guān)注疾病，更要關(guān)注心理。一個(gè)人精神不行，整個(gè)免疫功能，心理防線就全崩潰了。所以心理處方非常重要。上面我說(shuō)的幾個(gè)患者，都是對(duì)支架機(jī)制不了解產(chǎn)生的焦慮，焦慮到極致產(chǎn)生了驚恐。要知道，心理和生理是互動(dòng)的。心理問(wèn)題很容易轉(zhuǎn)化為生理的表現(xiàn)，進(jìn)而加重病情。最近有一個(gè)從成都來(lái)找我的病人，因?yàn)榉帕酥Ъ懿桓易w機(jī)，寧愿坐三十個(gè)小時(shí)的火車來(lái)。其實(shí)不可能出事的。我和他說(shuō)，你回去千萬(wàn)別再坐火車了，出事我給你擔(dān)保。如果醫(yī)生能從心理角度為患者著想，說(shuō)服患者，讓患者安心，就會(huì)好很多。

心臟如買車，需要售后保養(yǎng)

記者：現(xiàn)在病人的困惑與不滿主要在哪兒？

胡大一：現(xiàn)在有三類病人都活得很痛苦。第一種，不需要做支架手術(shù)的做了支架。這種病人肯定感覺(jué)不好，不舒服。第二，即使支架做得很好，很成功，但如果沒(méi)有后續(xù)的康復(fù)保健，病人還會(huì)出現(xiàn)很多問(wèn)題。因?yàn)閷?duì)疾病不了解，即使放了支架，病人會(huì)很糾結(jié)，擔(dān)心支架會(huì)出問(wèn)題，患者會(huì)出現(xiàn)很怪的行為。比如有個(gè)患者睡覺(jué)前，會(huì)覺(jué)得支架在叮叮咚咚作響。醫(yī)生會(huì)說(shuō)，怎么可能有問(wèn)題？支架貼在血管壁上，不可能響動(dòng)。這個(gè)患者不停地去看急診，覺(jué)得自己又犯病了。最嚴(yán)重的時(shí)候，患者會(huì)出現(xiàn)瀕死感，再度入院。第三類是一些因?yàn)槟昙o(jì)大了，身體素質(zhì)問(wèn)題，做不了支架，搭不了橋的病人。他們總是憂心忡忡，覺(jué)得內(nèi)科外科都幫不了自己，肯定沒(méi)救了，實(shí)際上不是這樣。

記者： 2012年，您卸下北京人民大學(xué)醫(yī)院心臟中心主任的職位，加盟民營(yíng)醫(yī)院，是想改變什么嗎？

胡大一：我一直想做“雙心”（heart Mind）服務(wù)，希望看一個(gè)病人，同時(shí)看心臟，也看心理，但這么多年我在公立醫(yī)院很難運(yùn)作，因此想在和睦家做一些嘗試。現(xiàn)在，我有充足時(shí)間和病人溝通，也可以實(shí)現(xiàn)對(duì)病人康復(fù)治療。在整個(gè)醫(yī)學(xué)模式中，談到康復(fù)，大家都很難理解，覺(jué)得康復(fù)是給癱瘓病人的，治好病的人不再需要了。實(shí)際上，治療完后，病人營(yíng)養(yǎng)怎么關(guān)注，運(yùn)動(dòng)如何開(kāi)展，心理如何調(diào)節(jié)，都需要大量經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)人員來(lái)做，而不是靜養(yǎng)。醫(yī)院最重要的其實(shí)是服務(wù)，應(yīng)該以患者為中心，以團(tuán)隊(duì)服務(wù)為模式，對(duì)患者管理服務(wù)和關(guān)愛(ài)。說(shuō)的絕對(duì)一些，我們現(xiàn)在的醫(yī)院，除了不服務(wù)，啥都做。

記者：那么心臟康復(fù)到底指的是什么？

胡大一：心臟康復(fù)就是對(duì)有問(wèn)題的心臟進(jìn)行保養(yǎng)，幫助患者修復(fù)心理與身體的創(chuàng)傷，恢復(fù)生活質(zhì)量、工作能力，從而回歸社會(huì)。對(duì)于心血管病，醫(yī)生不僅要知道病人治療的情況，更要跟蹤病人回家之后的恢復(fù)情況。病人手術(shù)后，至少應(yīng)該進(jìn)行三個(gè)月的康復(fù)治療。我們要讓他們改變不健康的生活方式，逐漸恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，不僅要個(gè)體化的調(diào)整藥量，還要輔導(dǎo)他們的心理。數(shù)據(jù)顯示，有康復(fù)治療的人與沒(méi)有康復(fù)治療的人相比，總死亡率下降20%，心血管病死亡率下降30%，再次住院率也大幅下降。這在一定程度上可以控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，也可以減少過(guò)度醫(yī)療。在美國(guó)、歐洲與日本等發(fā)達(dá)國(guó)家的臨床指南都將心臟康復(fù)列入一類推薦，并有相應(yīng)的醫(yī)保配套支持。其中的一些城市，心血管病人手術(shù)結(jié)束進(jìn)入康復(fù)醫(yī)院是硬性要求。

記者：我們國(guó)家現(xiàn)在做的怎么樣？

胡大一：現(xiàn)在我們的三甲醫(yī)院沒(méi)有，心臟康復(fù)也沒(méi)有醫(yī)保支持，患者對(duì)心臟康復(fù)的重要性缺乏認(rèn)識(shí)。但未來(lái)一定是趨勢(shì)。我做這個(gè)是第三年了，包括和睦家在內(nèi)，全國(guó)已經(jīng)有一百多家康復(fù)醫(yī)院了。誰(shuí)來(lái)做很重要。我認(rèn)為，民營(yíng)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院包括中醫(yī)院都應(yīng)該朝這個(gè)方向發(fā)展。我們傳統(tǒng)的大醫(yī)院做治療，而這些醫(yī)院做康復(fù)，做服務(wù)，做醫(yī)療業(yè)的“4S店”。

（文據(jù)《南方周末》）