循證護理與臨床護理路徑在PPH護理中的應用

摘要：通過對37例吻合器痔上黏膜環切釘合術（PPH）患者圍手術期護理進行回顧性分析，認為術前宣教、術前腸道準備、術后出血的觀察及處理、保持二便通暢是PPH護理工作的重點。循證護理與臨床護理路徑能夠優化護理措施，對于提高手術成功率、減少術后并發癥、縮短住院時間、提高生活質量有重要作用。

關鍵詞：吻合器痔上黏膜環切釘合術；循證護理；臨床護理路徑；圍手術期護理

中圖分類號：R473.6 文獻標識碼：B

吻合器痔上黏膜環切釘合術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）是基于肛墊下移學說創建起來的一種新術式，主要用于治療重度脫垂性內痔或以內痔為主的混合痔，與傳統手術相比具有安全有效、手術時間短、并發癥少、疼痛輕、恢復快等優點[1]，而且不破壞肛管正常解剖結構，能有效地保留肛管的精細控便能力，故越來越多地被臨床所應用。我院自2012年6月～2013年4月共進行PPH手術37例，并將循證護理（evidence-based nursing，EBN）與臨床護理路徑（clinical nursing pathways，CNP）應用于該組患者的護理實踐中，取得了良好效果，現報道如下。

1臨床資料

2012年6月～2013年4月我院共進行PPH手術37例，其中男性26例，女性11例，年齡21歲～73歲，平均年齡40.5歲。病程7個月～55年，平均病程15年。其中Ⅲ期患者20例，Ⅳ期患者17例。其中18例手術前曾經過藥物或其他方法治療。手術采用常州華森公司生產的一次性肛腸吻合器，住院3～6d，平均4.5d。隨訪1～24個月，35例滿意，2例基本滿意，無復發。

2護理

根據PPH術的特點，確定相關護理問題，譬如術前腸道準備、術后出血、尿潴留、術后疼痛等的護理，然后進行系統的文獻檢索（CNKI及Pubmed），尋找相關實證支持，并依據護理時間和護理措施制訂臨床護理路徑，從而對患者實施最佳的系統護理。具體護理措施如下：

2.1術前護理

2.1.1心理護理術前大部分患者對PPH術缺乏認識，易出現焦慮、恐懼、緊張等不良心理反應，通過積極主動的術前心理護理，使患者了解麻醉及PPH術的過程及優點，以解除患者的顧慮，消除其圍手術期緊張、恐懼心理，使其能積極配合手術，順利度過手術期。

2.1.2常規護理評估患者健康情況，詳細詢問有無合并癥。遵醫囑檢驗血、尿、大便常規，凝血功能，血糖、肝、腎功能，胸透，心電圖等相關檢查，以確定是否能耐受手術。

2.1.3腸道準備術前1 d進流質飲食，晚餐后口服導瀉劑復方聚乙二醇電解質，術前12 h禁食、6 h禁水。

2.2術后護理

2.2.1一般護理術后去枕平臥6 h，定時監測血壓、脈搏，觀察肛門有無出血、滲血。

2.2.2飲食及排便護理術后當日可進少量流質飲食，1 d進半流質飲食，2 d后改為普通飲食，宜多飲水，多食新鮮蔬菜、水果以及富含纖維素的食物，以保持大便通暢，忌食過硬、粗糙及其他刺激性食物。PPH術后患者常感到肛門墜脹及便意明顯，易造成生理和心理上不適，應加強術后宣教，消除患者顧慮。

2.2.3術后出血的護理PPH術后出血的原因多與術中止血不徹底、術后吻合口裂開有關，一般多在12 h內出現，表現為間歇性便血或滲血。程度較輕者可用凡士林紗布肛門填塞壓迫止血，滲血程度較重時使用雙腔氣囊尿管壓迫法止血[2]。如果出血快而量較大時，應迅速開通靜脈通道，立即通知醫生并配合其行緊急處理，如有休克應及時補充血容量。并應同時加強心理護理，穩定患者情緒。本組僅有1例發生吻合口滲血明顯，經氣囊導尿管壓迫切口止血24h后出血停止。

2.2.4尿潴留的觀察和護理尿潴留為PPH術后的常見并發癥，多因手術刺激、傷口疼痛或敷料壓迫引起反射性膀胱頸部括約肌痙攣，而且又加上麻醉的抑制作用使膀胱松弛等引起。尿潴留發生后可采用誘導排尿法和局部熱敷排除尿液。如無效且膀胱充盈明顯者，應及時行導尿術。本組有78.4%（29/37）的患者出現尿潴留，其中20例患者行導尿術。

2.2.5肛門疼痛的護理PPH術因吻合口在肛管齒狀線上方，無自主神經支配，較傳統手術疼痛明顯減輕，但少部分患者術后仍有不同程度疼痛。疼痛常因肛門括約肌痙攣或肛管內填塞敷料過多過緊及心理因素等引起，一般無需藥物止痛，應耐心溝通解釋并采取積極暗示措施，穩定患者情緒，轉移其注意力，指導患者控制意志。如出現肛門水腫且疼痛較劇者，可適當應用鎮痛劑。本組有29.7%（11/37）的患者反應肛門疼痛，經溝通暗示護理后，僅有3例患者給予鎮痛劑止痛。

2.2.6下腹痛的護理術后少數患者可出現下腹痛，其可能與手術時牽拉直腸黏膜引起腸道反射性功能紊亂、痙攣有關，一般無需特殊處理，可自行緩解。難以忍受時，可肌注山莨菪堿或阿托品予以緩解。本組病例未出現。

2.2.7術后直腸陰道瘺直腸陰道瘺通常由粘膜下荷包縫合過深而將陰道壁折疊于吻合器內引起[3]。注意觀察患者術后陰道有無糞水流出或肛門有無陰道分泌物流出，行陰道直腸指檢有無異常通道。本組病例中未出現。

2.2.8肛門狹窄肛門狹窄與手術創傷或傷口疤痕痙攣有關，應予及時擴肛，觀察患者排便情況。本組無出現。

2.3出院指導 囑患者短期內宜坐便，不宜蹲位大便，并注意局部衛生，排便后可局部熱敷，予高錳酸鉀或中藥配方外用湯劑坐浴。戒煙酒，避免刺激性食物，多攝取高纖維、高維生素的食物，以清淡、易消化為主，多吃蔬菜、水果，多飲開水。適量運動，養成定時排便的習慣，以防便秘。大便時觀察大便顏色，如有出血或不適應及時與主管醫生或護士電話溝通，必要時來院復診。

3討論

PPH作為一種痔病治療的新技術，國內外已開展十余年，但是由于其昂貴的材料費用及未普及性，大部分患者對此仍有很多顧慮。因此，術前、術后護理工作極其重要。為了更好的為患者提供優質護理，我們引入了循證護理和臨床護理路徑。循證護理是一種以解決臨床護理問題為出發點，以有價值、可信的科學研究結果為依據，提出問題，調研文獻，尋找實證支持，從而對患者實施最佳護理的方法。根據PPH的圍手術期護理特點，我們成立了PPH循證護理小組，有針對性的對術前腸道準備、術后出血、術后尿潴留等護理問題，進行系統文獻檢索查證，并對證據進行集體評價，從而提出了一系列護理優化措施。而且我們還將這些護理措施制訂成圖表式臨床護理路徑，其橫軸為時間，縱軸為設計的各項護理內容，包括護理評估、活動與安全、飲食、護理措施、患者教育等，使得整個護理過程系統、規律、高效。

機械腸道準備（mechanical bowel preparation，MBP）包括清潔灌腸法和通過口服導瀉藥進行全腸道清潔，均會給患者帶來不適或痛苦。大量研究表明，在選擇性低位結直腸外科手術中，MBP對吻合口瘺的發生率并沒有影響[4，5]。因此，在PPH手術中，不進行MBP是可行的。但考慮到我院的實際情況，我們對PPH患者不再進行術前灌腸，而是采用口服導瀉劑復方聚乙二醇電解質達到快速清潔腸道的目的，在實踐中也達到了良好效果。

術后吻合口滲血是PPH的常見并發癥，在對其護理措施的文獻檢索中發現，雙腔氣囊尿管壓迫止血法對滲血嚴重者效果明顯，而且也便于觀察有無繼續出血[2，6]，不失為一種操作簡單、安全有效的方法。我們在充分評估之后，也對1例術后出血患者進行了雙腔氣囊尿管壓迫止血處理，效果滿意，值得推廣。

總之，通過對該組PPH患者的護理，我們發現做好術前宣教、術前腸道準備、術后出血的觀察及處理、保持二便通暢是PPH護理工作的重點。而且循證護理與臨床護理路徑結合能夠使護理過程優化、系統，對于提高優質護理服務，從而提高手術成功率、減少術后并發癥、縮短住院時間、提高患者生活質量有重要作用。

參考文獻：

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[2]嚴江.吻合器痔上黏膜環切術（PPH）及其術后出血的處理[J]. 實用醫技雜志，2005，12（2A）：355-356.

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編輯/許言