低溫等離子手術切除扁桃體術后出血的體會

摘要：目的 探討低溫等離子手術治療慢性扁桃體炎，術后出血情況。方法 對本科低溫等離子切除扁桃體150例，術后出血10例的臨床資料進行回顧性分析。結果 低溫等離子手術術中出血很少，手術時間短，術后仍出現出血可能，經積極處理，恢復好，無感染病例，無死亡病例。結論 低溫等離子手術切除扁桃體是一種有效方法。術后出現出血可能與手術技能經驗不足，止血穩定性欠佳有關，通過提高手術技能，術前充分準備，術中仔細處理及檢查，加強術后護理，可減少術后出血出現的幾率。

關鍵詞：低溫等離子；扁桃體切除術；術后出血

扁桃體切除術是耳鼻喉科最常見的手術之一，傳統的手術方式是常規扁桃體剝離術及擠切術，目前低溫等離子手術已廣泛應用于臨床，我科自2010年開始使用低溫等離子，低溫等離子手術切除扁桃體已常規開展。使用低溫等離子切除扁桃體，術中出血少，視野清楚，手術時間短，周圍界限清楚，術后并發癥少等優點[1]。但不管何種手術方式，術后出血是常見的并發癥，也是嚴重的并發癥。我科自2012年1月～2014年5月，開展低溫等離子切除扁桃體共150例，共出現10例術后出血，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者共150例（男83例，女67例），其中兒童32例，年齡5～50歲，病史多為反復發作扁桃體炎癥及睡眠打鼾。術后共出現出血10例，扁桃體出血分為原發性出血和繼發性出血，前者為術后24h出血，后者為術后24h出血。我科低溫等離子手術后出血，原發性出血3例，繼發性出血7例。2013年5月之前共開展80例低溫等離子手術，出現原發性出血3例，繼發性出血4例；2013年5月之后開展70例手術，出現原發性出血0例，繼發性出血3例。

1.2方法 所有病例均在全身麻醉下行低溫等離子手術切除雙側扁桃體。采用美國杰西Coblato II低溫等離子消融手術系統。手術過程及要點：患者取仰臥位，墊肩，常規消毒鋪單，連接好低溫等離子系統，自動調節檔位（7和3），置Davis開口器，將麻醉導管壓入開口器中央凹槽內，暴露扁桃體下極，先從扁桃體下極分離，將下極松解，然后再從扁桃體上極分離，完全暴露上極，繼續向下沿包膜完整將扁桃體切除，切除中邊切邊止血，保持切面無出血。手術后充分止血，待患者麻醉清醒后拔管送回病房。

1.3術后出血與處理 術后予抗生素預防感染、止血、補液治療，術后6h后冷流質，48h后半流質，半月后正常飲食。一般5～7d出院。本組病例中術后共有10例出血，都為單側出血，左側扁桃體窩出血8例，右側2例，以下極出血機會多，兒童無1例術后出血。術后原發性出血2例局麻下棉球壓迫或雙極電凝止血，均能成功止住。有1例患者無法配合，無法查清出血點，重新予全麻下雙極電凝止血。繼發性出血7例中，兩例見有下極出血點，予棉球壓迫止血，并延遲出院，5例出院后出現出血，自訴出血較多，來院檢查時已自行止血創面未見活動性出血及血凝塊，未處理。

2 結果

未出血病例術后恢復可，出血病例經及時止血處理，出血不多，未出現大出血病例，未輸血，無休克病例，恢復好，無感染現象，無死亡病例。

3 討論

扁桃體切除術是治療慢性扁桃體炎或扁桃體肥大的常用手術方式，目前等離子扁桃體切除術已成為常用的手術方式。我科采用美國杰西Coblato II低溫等離子消融手術系統行扁桃體切除術，效果滿意。低溫等離子手術術中出血很少，約5～10ml，手術時間短，約20～40min。手術中出血極少，這是因為切割與止血用同一刀頭完成，術中一遇到出血可立即止血。等離子消融手術系統是在低溫下（工作溫度：40～70℃）發出雙極射頻電流，以生理鹽水作為介質形成等離子場，打斷細胞間的生物鍵，達到切割與消融的目的[2]。但是我科開展低溫等離子手術仍出現術后出血，出血原因多種。根據我科出現出血的情況，原因可能如下：①手術指針的掌握，本組病例有兩例患者手術前1w有扁桃體炎癥病史，手術后出現出血。術中發現扁桃體粘連明顯，界限不清，手術操作損傷肌層，易引起術中、術后出血。

②手術技巧與經驗，我科在2013年4月之前出現出血較多，出血率較高，特別是易出現原發性出血。初學者發生出血幾率較高，隨著手術開展例數增加，手術操作熟練，術后出血率明顯下降。等離子技術需適應與學習的過程，開始操作時，易使創面擴大，損傷肌層，造成術中止血困難，術后易出現脫膜后出血。術中如發現有小動脈出血，用等離子凝血，易出現術后出血，因等離子熱損傷導致變性的凝原形成保護層，暫時穩定創面不出血，當保護層脫落時，不穩定的創面易再次出血，成為術后出血的隱患。③本組病例中扁桃體下極出血較多，考慮患者張口度小，如出現扁桃體下極暴露不清，手術中操作困難，術中切除下極時易損傷血管，有時會引起舌根血管的損傷，等離子止血不穩定，術后易引起出血。以左側出血較多，可能與左側手術操作不方便有關。總結我科開展低溫等離子手術切除扁桃體以及術后出血的情況，為了減少術后出血，我的體會：①做好術前準備，把握好手術指征及時期，扁桃體炎癥期間盡量不要手術，炎癥完全控制后2w后再手術。完善好術前檢查，排除血液性疾病及手術禁忌癥。充分評估患者情況，對于張口小及有鼾癥的患者要重視。②加強對低溫等離子手術刀的性能掌握，加強手術操作的熟練程度。切忌止血與切割的腳踏踩錯。術中充分暴露扁桃體下極，沿扁桃體被膜切開，等離子刀頭始終朝向扁桃體，要將扁桃體完整切除，不要留殘體，手術創面盡可能平整。對包埋型扁桃體切口適當外移，但不能盲目擴大損傷周圍組織。③術中若遇到搏動性出血，我科常采用雙極加固電凝，因為等離子刀止血形成不穩定的創面，易出血。手術結束時多次用剝離子搔刮創面，誘發出血。止血徹底后需觀察幾分鐘，本組病例術后下極出血較多，尤其要注意觀察扁桃體下極情況。通過術中仔細處理，可明顯降低術后出血的機會。④加強術后護理及觀察，飲食以冷流質為主。術后多觀察患者出血情況，及時溝通、及時處理，選擇最合適的處理方式。⑤充分與患者及家屬溝通，反復交代術后出血可能，取得患者及家屬的理解。

參考文獻：

[1]鐘貞，肖水芳，王春燕，等.等離子扁桃體切除術與常規剝離法扁桃體切除術之比較[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20（10）：391～395.

[2]Temple R H，Timms M S.Paediatric coblation tonsillectomy[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2001，61：195-198.編輯/蘇小梅