下頜骨骨折的診斷與治療

下頜骨呈馬蹄形，由彎曲的下頜體和雙側的下頜升支構成，在升支內外側有強有力的咀嚼肌附著，但正中聯合、頦孔區、下頜角和髁頸部是其結構薄弱區，是骨折的好發部位。下頜骨骨折后，骨折段在咀嚼肌的牽拉下發生移位，從而出現咬合錯亂、咀嚼功能障礙[1]。

1 下頜骨骨折的分類

1.1按骨折性質分類 青枝骨折：骨裂或皮質骨折裂，但骨連續性完好；閉合性骨折：骨折表面軟組織完好，骨折呈封閉狀態；開放性骨折：骨折表面軟組織損傷，與骨折部位相通；簡單骨折：骨折單發，無移位或輕度移位；復雜骨折：骨折多發，有明顯移位；粉碎性骨折：骨折部位骨碎裂，常伴有移位；骨折骨缺損：骨折伴骨缺損及移位。

1.2按骨折部位分類 分為髁突骨折、喙突骨折、升支骨折、下頜角骨折、下頜體骨折、頦/頦旁骨折、牙槽突骨折。

1.3按骨折線方向分類 分為有利型骨折和不利型骨折。前者指骨折線方向與肌肉牽拉方向垂直；后者指骨折線方向與肌肉牽拉方向平行[2]。

2 下頜骨骨折的診斷

2.1病史采集 首先要準確采集病史，如果患者不能配合，詢問其家屬。要明確致傷原因、打擊物體的尺寸、數量以及打擊力的大小等[3]。

2.2臨床表現 急性癥狀和體征：下頜骨骨折后，骨折部位出現疼痛、腫脹、皮下淤斑；牙齦撕裂和牙齒損傷：口內骨折線周圍的牙齦撕裂和出血，還可伴有牙齒松動、折斷、移位等；骨折段移位以及異常動度：下頜骨骨折后多種因素可以導致骨折段發生移位，骨折部位兩端的骨折段異常動度，檢查時，骨折部位可出現骨擦音；咬合紊亂：下頜骨骨折后，牙齒隨著骨折段的移位而移位，出現咬合紊亂；功能障礙：主要表現為張口受限，影響正常的進食和語言功能，張口受限程度取決于骨折部位及損傷嚴重度；面部畸形：骨折發生移位后，可造成面部畸形，其中以下頜偏斜畸形較為常見；感覺異常：骨折損傷下牙槽神經時，可引起下唇和頦部麻木。

2.3影像學檢查 平片：一般選擇下頜曲面體層片和下頜骨正位片，懷疑有髁突骨折時，選擇下頜開口后前位片。另外，下頜橫斷咬合片可以很好顯示下頜正中骨折，該片位還可以協助評價頦部舌側骨板骨折的情況，特別是對于斜形骨折。

CT：軸位、冠狀位結合三維重建CT影像可以更為準確顯示下頜骨骨折，尤其是下頜骨髁突骨折。

3 下頜骨骨折的治療

下頜骨骨折的治療目標是解剖復位下頜骨骨折，恢復并保持正常的咬合。治療原則是正確的復位和可靠的固定。

3.1閉合式復位和固定

3.1.1復位方法 手法復位：對于早期簡單的線形骨折，局麻下手法即可復位；牽引復位：常見頜間牽引復位，即在上下頜牙列上結扎牙弓夾板，用橡皮圈進行牽引，以咬合為依據，使移位的骨折段回復正常位置。如髁突骨折伴有下頜后縮前牙開合的患者，可用此方法進行復位。

3.1.2固定方法 單頜固定：即在發生骨折的下頜骨上進行牙間或骨間固定，適用于無明顯移位的線形骨折；頜間固定（牽引）：頜間固定是在上下頜牙弓上結扎牙弓夾板，然后用橡皮圈將上下頜骨固定在一起，利用上頜完好的牙弓為依據，以恢復咬合關系，從而恢復下頜骨的連續性。

3.2切開復位和內固定

3.2.1下頜小型板系統固定 下頜骨頦部、下頜體以及下頜角單發骨折：小型板固定為單層皮質骨固定，不會損傷下齒槽管，并按張應力軌跡放置。

3.2.2下頜骨骨折拉力螺釘固定 拉力螺釘固定是以最小的植入體獲得最大的穩定性。臨床主要用于下頜體斜斷面骨折、頦部骨折、下頜角垂直斷面骨折、髁頸下骨折和游離骨折塊固定。

3.2.3發生于頦/頦旁及下頜體的廣泛的粉碎性骨折。重建接骨板主要用于連接骨折區兩側的骨段，骨折區內的小骨片可以用小型或微型接骨板連接，也可以直接用螺釘做穿接固定。

3.3骨折線上牙的處理 保留骨折線上的牙齒除了可以有效的幫助骨折的復位和固定，防止骨折段的錯位，還有利于牙弓外形的正確恢復。拔出骨折線上可以保留的牙齒可以造成骨組織的損傷、干擾正確的復位和固定。除影響復位的下頜智齒、有明顯感染的牙齒以及牙頸部以下折斷的牙齒，應盡量保留骨折線上的牙齒，以利于骨折的復位固定和后期的咬合重建。

3.4無牙下頜骨骨折的治療 無牙的下頜骨骨折處理較為困難，首先是無牙可供作簡便的頜間固定，骨折時受肌肉的牽拉，骨折段更易于移位。對于年齡較大有全身系統性疾病的患者，可以利用原有的上下頜全口托牙或塑料牙托夾板作頜周栓絲結扎固定，但穩定制動不可靠，甚至可以引起軟組織的壓迫性壞死。移位明顯的無牙下頜骨骨折，在全身情況容許的情況下，一般均應作開放復位內固定，應選擇固位力較強的板釘系統進行固定。

3.5兒童下頜骨骨折的治療 在兒童下頜骨骨折處理中，必須考慮以下問題：①兒童下頜骨的皮質骨較薄，常見為不完全骨折或青枝骨折，最好采用手法復位和簡便的制動方法；②兒童的牙列及咬合關系尚未穩定，咬合關系在后期的建合過程中自行調節而恢復；③兒童的下頜骨正處于生長發育過程中，對骨折進行的任何形式的手術干預都可能影響頜骨的發育。上述原因決定兒童的下頜骨骨折首先應考慮保守治療。但是，對于移位明顯的下頜骨骨折還應考慮手術，切開復位內固定，可考慮選擇使用可吸收板釘進行固定。

3.6陳舊性下頜骨骨折的治療 適用于簡單的、復位后不會形成骨與軟組織缺損的陳舊性骨折“再骨折”復位。手術盡量沿原骨折線鑿開，以便骨折正確對位。骨折后骨缺損還應考慮植骨。

參考文獻：

[1]張益，孫勇剛.頜骨堅固內固定[M].北京：北京大學醫學出版社，2003，4：217-244.

[2]蔡志剛.Peterson口腔頜面外科[M].2版.北京：人民衛生出版社，2011，12：379-407.

[3]王正國.創傷學-基礎與臨床[M].湖北：湖北科學技術出版社，2007，1：2032-2043.

編輯/蘇小梅