腹腔鏡逆行膽囊切除手術在復雜膽囊炎患者中的應用效果評價

摘要：目的 為了探討腹腔鏡逆行膽囊切除手術效果及安全性。方法 回顧性總結在我院行腹腔鏡逆行膽囊切除手術的患者80例治療及隨訪資料。結果 所有患者在手術結束后均成功獲得隨訪資料，手術時間范圍為50～72 min，平均時間為（60.2±10.4）min，術后住院時間范圍為3～7 d，平均時間為（5.0±1.8） d，術后并發癥結果：80例患者均成功完成腹腔鏡手術，無中轉開腹手術病例，術后2個月時影像學復查結果顯示無1例出現腹部積液和肝臟損傷等嚴重的不良反應。結論 腹腔鏡逆行膽囊切除手術具有滿意的臨床效果和較高的安全性。

關鍵詞：腹腔鏡，膽囊炎，逆行膽囊切除手術，安全性

腹腔鏡膽囊切除手術是外科常見的術式之一，可分為從膽管開始切除的順行手術和從膽囊底開始切除的逆行手術兩種方式，順行手術由于具有相對簡單和出血量少等優 點 [1-2]，但如果患者存在比較嚴重的膽囊炎癥反應（例如粘連等）則需要進行逆行膽囊切除手術[3]。為了探討腹腔鏡逆行膽囊切除手術效果及安全性，筆者總結我院收治的相關治療資料共計80例，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 研究對象為2011年1月～2014年2月在我院行腹腔鏡逆行膽囊切除手術的患者80例，其中包括男性44例和女性36例，年齡為31～60歲，平均年齡為（42.5±18.4）歲，納入標準[4]：患者入院治療前均存在不同程度的右上腹（或劍突下）疼痛表現，臨床均經CT或B超檢查確定存在膽囊類疾病（有24例為膽囊結石患者，有25例為膽囊炎患者，另有37例為膽囊息肉患者），均在手術中因為發現膽囊三角粘連、脂肪堆積或膽囊結石嵌頓現象轉行逆行膽囊切除手術。患者均知情并同意配合本研究進行的隨訪調研工作。排除標準[5]：排除妊娠期婦女，排除同時合并嚴重的內科疾病（嚴重的心臟病或者高血壓等）患者，排除合并精神異常者或者其他原因不能配合調研者。

1.2方法 手術進行之前常規進行凝血功能測定和肝腎功能檢查，另外通過血常規和心電圖檢查結果排除手術禁忌癥患者，術前維持水電平衡并麻醉，手術充分暴露膽囊壺腹、膽囊和膽囊管三者交界位置（對長期發作的慢性膽囊炎患者應先分離大網膜和膽囊，對沒有較大血管的粘連帶可以通過電勾直接分離，而存在較大血管的粘連帶或者膽囊動脈解剖結構不清楚時需要用鈍刀和慢速檔小心切斷動脈附近的粘連組織），切割分離時要保持粘連帶一定的張力，切勿對十二指腸等其他部位造成損傷。完成后用抓鉗小心提起肝臟的邊緣部位，用第二把鉗牽引膽囊底（保持剝離面張力），剝離超過膽囊壺腹位置后，沿著膽囊管尋找到膽總管并進行結扎和切斷，離開膽囊床后在用鈍頭的分離鉗緊貼膽囊頸進行分離，在近膽囊頸位置沿著膽囊管分離至膽總管。手術后逐層縫合并常規抗感染處理。

1.3統計指標 統計患者的手術時間、住院時間（平均值數據以均值加減標準差表示：）和術后并發癥情況，另外分別在手術前后統計患者的體溫變化和臨床體征（腹部疼痛感和嘔吐感等）。

1.4統計學方法 選擇spss 20.0統計學軟件包進行數據分析，治療前后數據比較屬于配對實驗設計，組間比較方法選擇t檢驗，計數資料的組間比較方法選擇χ2值檢驗，均以P<0.05為差異具有統計學意義的標準，行雙邊檢驗。

2結果

所有患者在手術結束后均成功獲得隨訪資料，手術時間范圍為50～72 min，平均時間為（60.2±10.4）min，術后住院時間范圍為3～7 d，平均時間為（5.0±1.8）d，術后并發癥結果：80例患者均成功完成腹腔鏡手術，無中轉開腹手術病例，術后2個月時影像學復查結果顯示無1例出現腹部積液和肝臟損傷等嚴重的不良反應，見表1。

3討論

腹腔鏡膽囊切除手術的特點是創傷少、術后并發癥少和術后恢復速度快。而腹腔鏡逆行膽囊切除手術對于膽囊三角的多重變異情況和病理特征等具有較高的適用性[6-7]，本研究數據統計結果顯示，不同類型患者（膽囊三角粘連、脂肪堆積或膽囊結石嵌頓等）在腹腔鏡逆行膽囊切除手術后的疼痛等臨床表現均消失或者獲得顯著性改善，B超檢查結果也顯示患者無明顯的不良反應，手術具有較高的安全性。

雖然相關文獻報道[8]腹腔鏡逆行膽囊切除手術具有一定的中轉開腹率，但對于膽囊三角粘連、脂肪堆積或膽囊結石嵌頓等患者具有較強的可操作性，中轉開腹的主要原因包括內部解剖關系不清晰、術中出血或者對周圍器官造成損傷等，實際上，中轉開腹手術并不是手術失敗的標志，知識為了最大限度降低手術并發癥而采取的措施，也是對腹腔鏡逆行膽囊切除手術的一種補充。

腹腔鏡膽囊切除手術的關鍵是膽囊三角解剖，這也是手術的難點之一，有文獻報道[9]：80%以上的膽囊逆行切除手術患者會存在不同程度的膽囊三角粘連，因此手術時應該注意在膽囊三角嚴重炎癥的情況下不能過度拉動膽囊，避免膽總管出現偏離[10]，本研究在在手術過程中，沿著膽囊管尋找到膽總管并進行結扎和切斷，離開膽囊床后在用鈍頭的分離鉗緊貼膽囊頸進行分離時，可能在膽囊三角部位沒有找到膽囊動脈，此時應該用分束鈦夾夾斷，防治帶電器械的傳導傷及右肝管或者膽總管。而在近膽囊頸位置沿著膽囊管分離至膽總管時，應該在距離膽總管0.5 cm左右處時處理膽囊管，若患者膽總管和膽囊管的關系由于粘連不清（或者膽囊頸部位置與周圍組織粘連不清）時，可以考慮先將膽囊頸部切開，用輸尿管導管在膽囊內部充分探明膽囊管方向和位置后再進行夾閉膽囊管的操作。最后，如果有的患者膽囊管過短，進行夾閉較困難，可以進行縫扎。

參考文獻：

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編輯/張燕