出血性腦梗死60例臨床分析

摘要：目的 探討分析出血性腦梗死的臨床特點、發病原因及發病機制。方法 回顧性分析2011年3月～2014年3月我院收治的60例出血性腦梗死患者的臨床資料，對其臨床特點和治療效果進行觀察分析。結果 腦梗死后出血與大面積梗死、合并心房纖顫、高血壓、高血糖等多種因素有關，經早期診斷和及時調整治療，60例病例中，基本痊愈28例，26例病情好轉出院，3例自動出院，2例轉外科手術治療好轉出院，1例死亡。結論 出血性腦梗死是影響患者生存的嚴重并發癥，應動態CT觀察，早期發現，及時治療，預后無明顯惡化。

關鍵詞：出血性腦梗死；發病機制；治療；預后

出血性腦梗死（hemorrhagic infarction，HI）是指在發生缺血性腦梗死的基礎上，原梗死灶內又繼發腦出血，是腦梗死中一種相對比較少見的類型，亦稱紅色梗死。出血性腦梗死的病理改變、臨床治療方法與單純缺血性腦梗死不同，及時發現腦梗死區的繼發性出血，對患者臨床治療方法的選擇具有重要的臨床價值。本文回顧性分析2011年3月～2014年3月我院收治的60例出血性腦梗死患者，對其臨床資料及診治結果分析報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組60例出血性腦梗死患者，均符合全國第四屆腦血管會議的診斷標準[1]，其中男36例，女24例，年齡48～79歲，平均年齡（63.5±6.5）歲；其中大面積腦梗塞38例，腦栓賽22例，合并有高血壓病史25例，糖尿病病史18例，冠心病史8例，風心病并心房纖顫15例。

1.2臨床表現 60例均先發生腦梗死，其中48例在安靜狀態下發病，12例在活動中發病。從腦梗死發病至發現出血性腦梗死的時間為：1～7d18例，8～14d36例，15～21d6例。腦梗死時表現為：意識障礙24例，不完全性失語18例，頭痛15例，眩暈、嘔吐14例，偏盲16例，偏癱45例，偏身感覺障礙28例，運動性共濟失調10例，二便失禁6例。發生出血性腦梗死時原有癥狀加重，其中意識障礙加重18例，偏癱、偏盲、眩暈、嘔吐或共濟失調加劇者32例，頭痛加劇、出現局限性抽搐者10例。

1.3CT檢查 大腦中動脈分布區大面積梗死33例，多發性梗死22例，小腦半球大面積梗死5例。出血灶表現為不均勻斑片或點狀出血者42例，單一血腫18例，其中血塊超過梗死區30%10例，42例出血灶周圍有不同程度水腫，并有占位效應。經治療后恢復期復查CT提示：52例出血部位顯示低密度影，周圍無水腫帶，血腫基本吸收；5例血腫吸收好轉；3例血腫較原來擴大。

1.4治療方法 治療：①患者立即停用抗凝藥、擴血管藥及溶栓藥；②適當應用止血藥物，給予患者靜脈滴注6-氨基己酸或者止血環酸，但不能大劑量長期使用；給予患者靜脈滴注血漿、白蛋白等藥物及甘露醇、速尿等利尿、脫水藥物；③給予患者維生素C、地塞米松、維生素E、腦康復、胞二磷膽堿等促進神經元的修復；適當給予患者降壓藥物，使患者血壓維持在150/90mmHg左右；④對于內科治療無效患者，可考慮行外科手術治療。定期復查心電圖、肝腎功能、血糖、電解質等。

1.5療效標準 我們根據中國第三屆腦血管病學術會議、腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準（1995）[2]。療效評定標準評分，評分減少17以下無變化。評分減少18～45為進步；評分減少46～90，病殘程度1～3級為顯著進步；評分減少了91～100，病殘程度0級為基本痊愈。

2 結果

本組60例腦梗死患者經過積極治療后，基本痊愈28例，26例病情好轉出院，3例昏迷加深并發應激性潰瘍及肺部感染自動出院，2例轉外科手術治療好轉出院，1例死于并發癥。

3 討論

3.1HI的原發病因出血性腦梗死的病因是由于缺血區腦組織灌注壓迅速升高而誘導梗死轉變為出血。如有糖尿病、冠心病、高血壓、心房顫動等則更易發生。HI約占腦梗死的30%，無論是出血性還是缺血性腦梗死，高血壓都是發病的重要因素[3]，在高血糖時發生HI的幾率會很大提高。HI可分為栓塞性腦血管病的出血和非栓塞性腦血管病出血兩大類，栓塞性腦血管病的出血性腦梗死發生率為24%～71%，非栓塞性腦血管病出血性腦梗死發生率為2%～21%。因此栓塞性腦梗死要特別警惕出血性腦梗死的發生。

3.2HI的發病機理非常復雜，但最關鍵的因素是血流的再灌注，這是發生HI的先決條件。HI的發病機制：①梗死后栓子破碎移動造成出血；②梗死邊緣側支循環開放，血管擴張充血，造成梗死邊緣壞死，腦組織出血；③軟化壞死的腦組織水腫程度的增減和血流動力學的改變引起出血。文獻報道，出血性腦梗死的病因多認為與栓塞性中風有關，其中尤以心源性腦梗死所致發病率最高[4]。我們的資料中有房顫者15例，占25%（15/60），說明房顫在HI發病中有重要作用。有研究發現[5]，腦梗死時高血糖能加重腦組織的損傷，加重腦水腫，使梗死面積擴大和進展為HI。

3.3 HI的治療原則是積極控制原發性心臟病，盡量減少腦血管病的復發；抗凝、溶栓治療時應密切注意藥物的毒副作用，一旦出現HI應立即停用抗凝、溶栓、擴容等治療。高血壓高血糖患者盡量把血壓血糖控制在一個合理的水平，治療既要積極又要穩妥，立足于中性治療。由于心臟疾病、高血壓、糖尿病等導致的腦栓塞，是引起HI的主要病因，因此應積極尋找病因以便對因治療。輕型HI無需特殊治療，以脫水降顱內壓、調節和控制血壓、血糖，清除自由基，維持水與電解質平衡，防治并發癥為主。重型HI或大面積梗死合并中、重型HI，應按腦出血治療，顱內血腫微創穿刺術治療HI效果不好，應依據個體化原則制定合理的腦血管病治療方案；腦血腫較大者或已破入腦室系統者，應盡早行血腫清除術或去骨瓣減壓術；對于疑有或確診為HI的患者應停用一切能誘發出血的藥物如抗凝劑溶栓藥擴容劑擴血管藥、抗血小板聚集劑等。

3.4積極脫水降顱壓是HI治療的有效措施。對于原有高血壓病的患者。若血壓在180/95mmHg以下，可不必干預超過這一范圍則需采用抗高血壓藥治療并最好在嚴密監測血壓。尼莫地平、腦益嗪等對于低血壓顱內壓增高者慎用?？杉佑蒙窠浖毎Ｗo劑和自由基清除劑依達拉奉、吡拉西坦（腦復康）等[6]；嚴重患者可以早期給予亞低溫治療促進神經功能恢復，昏迷患者注意呼吸道口腔、泌尿道的護理，應盡早鼓勵患者進行日常生活訓練等康復治療，幫助患者樹立恢復生活自理的信心，爭取早日恢復，同時輔以針灸，按摩理療等，以減輕病殘率提高生存質量。

參考文獻：

[1]全國繼續醫學教育委員會.神經內科學進展[M].長春：長春出版社，2001：41.

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[3]程桂玲，遲兆富.出血性腦梗死的病因、發病機制及臨床分析[J].腦與神經疾病雜志，2001，9（2）：100-101.

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[5]唐世發.出血性腦梗死21例臨床分析[J].安徽醫學，2007，6（28）：511.

[6]劉旭，萬登濟，匡濤.依達拉奉治療重型顱腦損傷62例臨床分析[J].當代醫學，2011，17（11）：139-140.編輯/王敏