經膽囊管膽總管探查術治療膽總管結石的療效觀察—附48例報告

摘要：目的 了解經膽囊管膽道探查術治療膽囊結石合并膽總管結石的療效及價值。方法 對我院2008年1月～2014年1月膽囊結石合并膽總管結石患者內對48例膽囊結石合并膽總管結石的患者行膽囊切除+經膽囊管膽總管探查術的臨床資料進行回顧性分析。結果 48例患者術后第1 d開始低脂流質飲食及下床活動，平均手術時間為（81.2±15.8）min，術后平均住院日為（6.7±0.6）d，出現4例膽漏，均經腹腔引流管引流治愈，無膽道殘余結石發生。結論 膽囊切除+經膽囊管膽總管探查術治療治療膽囊結石合并膽總管結石較安全、若有合適的膽道外科經驗和較細的膽道鏡較易開展，減輕醫務人員及患者負擔的有效手術方案。

關鍵詞：膽道鏡：膽總管結石；膽囊管

膽總管探查T型引流術是治療膽總管結石最主要的治療方法之一，隨著膽道鏡技術的發展，精準外科概念的提出目前有些外科醫師對膽總管結石患者行徑膽囊管膽總管探查術，我院自2008年開始對合適的膽總管結石患者進行此手術，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者共48例。男22例，女27例，年齡為26～68歲，平均年齡為（43.2±3.1）歲，患者術前經腹部B超級MRCP檢查明確診斷為膽囊結石合并膽總管結石且適合膽囊切除后經膽囊管膽總管探查的患者。病例選擇標準：B超或MRCP提示膽總管擴張，直徑>1 cm合并膽總管結石。排除標準：術前B超檢查提示膽囊萎縮、膽囊急性炎癥，MRCP提示肝內二級膽管以上多發性結石的患者，或術中確定手術難度大患者。

1.2方法 常規開腹后分離膽囊三角，分離出膽囊管及膽囊動脈，將膽囊動脈結扎切斷，逆行切除膽囊，距膽總管1.0～1.3 cm切斷膽囊管移除膽囊后估測膽囊管直徑，確定膽囊管直徑>0.4 cm者膽囊管殘端縫吊三根牽引線，使用彈道探子或劍管鉗擴張膽囊管后適合的一次性導尿管沖洗膽道后插入膽道鏡進一步探查，如果無法放置膽道鏡者縱型切開膽囊管殘端大約0.5 cm左右，膽道鏡經擴張的膽囊管插入膽總管進行探查，發現結石用取石網籃套取或經一次性導尿管再次沖洗膽道沖出細小結石，經再次膽道鏡探查確定膽道系統無結石后離膽總管0.5 cm處雙重結扎膽囊管殘端，切除多余膽囊管并放置腹腔引流管后關腹。

2結果

48例患者手術均成功，所有患者術后第1d開始低脂流質飲食及下床活動，平均手術時間為（81.2±15.8）min，術后平均住院日為（6.7±0.6）d，出現4例膽漏，均經腹腔引流管引流治愈。隨訪3個月未發現膽道殘余結石。

3討論

目前治療膽總管結石癥方法較多。通常是進行開腹或腹腔鏡下膽總管探查T型引流術、內鏡下乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）、開腹或腹腔鏡下膽總管探查一期縫合術、開腹或腹腔鏡下經膽囊管膽道探查術等。但手術方案的選擇受除了患者病情影響之外還收到醫院手術室條件、手術者腹腔鏡及膽道鏡使用技術及膽道外科水平的影響。經ERCP取石對膽道殘余或再發結石的治療可避免了患者再次手術，但是破壞oddis括約肌功能，有可能引起急性胰腺炎，且遠期結石復發率較高[1]。膽囊結石的患者繼發膽管結石發生率為6%～19.5%，膽總管結石傳統手術方法是膽總管切開取石+T型管引流，但是其有如下缺點：①膽囊切除+膽總管切開取石引流術的死亡率較高約為2.5%，明顯高于單純膽囊切除術0.25%，特別是合并心血管疾病、呼吸系統分疾病或嚴重膽道感染等基礎條件差老年人[2]。此比例隨著現代醫療水平及肝膽外科水平的提高逐漸下降；②T型管相關并發癥如T型管脫落，膽道逆行感染、膽道出血、膽道狹窄、撥管時短臂斷留；膽汁外流引起電解質紊亂，酸堿平衡失調等大量膽汁經T管外流使內環境平衡造到破壞導致納差、影響消化吸收，且肝功能受到一定影響[2-3]。③T型管引流患者住院時間較長，除了對患者帶來一定的精神壓力機生活不方便之外，還2 w～1個月后再次就診查T型管造影增加患者的經濟及醫生的工作壓力。據我們的技術水平及醫院條件，我們通過目前開展的開腹經膽囊管膽總管探查術創造了良好的社會效益及經濟效益。此手術過程中要注意一下事項：①膽囊管殘留不要過短一般為0.8～1 cm左右，過短易造成膽總管撕裂、損傷可能性較大；②擴張膽囊管殘端時要動作輕柔，以免損傷膽總管；③膽總管結石及碎片不得殘留。常規纖維膽道鏡檢查；④膽道沖洗非常重要，一般用16號硅膠導尿管沖洗，導尿管要能順利通過Odd′s括約肌進入十二指腸。關腹前常規于Winslow孔處放置皮管引流，以防膽瘺發生；⑤盡可能減少術中使用金屬探條，以防乳頭水腫；⑥若經膽囊管膽總管探查難度大，不要勉強，可切開膽總管行T管引流術或經膽囊管留置細管膽汁外引流。

經膽囊管膽道探查解剖基礎是膽囊管大多呈銳角在肝總管左側壁與之匯合，利用膽囊切除后膽囊管殘端，可伸入3～5 mm Bakes擴張器或劍血管鉗擴張后插入膽道鏡。結合相關文獻報道及我們經驗開腹膽囊切除+經膽囊管膽道探查術手術適應癥總結如下[4-5]：①黃疸患者臨床癥狀、體征及相關檢查提示肝外性梗阻性黃疸。②術前B超及MRCP檢查膽總管直徑>0.8 cm，膽總管內結石直徑<1.0 cm，無肝內膽管結石。③原因不明的膽管擴張者。④術前排除有急性胰腺炎、先天性膽管擴張癥、原發性硬化性膽管炎等疾病。⑤患者一般情況良好，無重要臟器功能障礙，能耐受全麻的患者。⑥最關鍵的是術中探查膽囊管直徑、長度、匯入膽總管位置等解剖因素允許進行手術。反之，如膽囊管匯人部過低，膽囊管，過短，過細則無法正常操作的患者。

4總結

經膽囊管膽道探查術治療膽總管結石避免了切開膽總管和放置T管，從而預防切開膽總管及留置T型管相關并發癥具有很好的臨床應用價值，是理想的治療膽總管結石的方法，但其技術要求高，有嚴格的適應證，故沒有具備良好的膽道外科經驗的醫師應慎重考慮行此手術。

參考文獻：

[1]Tokumura H，Umezawa A，Cao H，et a1.Laparoscopic manage-ment of common bile duct stones：transcystic approach and choledochotomy[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg，2002，9（2）：206-212.

[2]黃志強.黃志強膽道外科手術學[M].北京：人民軍醫出版社，1991：189-199.

[3]于泉波，李明，吳愛寧，等.經膽囊管膽道探查取石術23例臨床體會[J].當代醫學，2010，16，34（225）：68-69.

[4]王堅，郝立效，皋嵐雅，等.超細膽道鏡在術中經膽囊管膽道探查的臨床應用[J].中國微創外科雜志，2008，8（12）：1102-1103.

[5]韓威，張忠濤，李建設，等.腹腔鏡聯合術中膽道鏡經膽囊管膽道探查取石技巧（附292例分析）[J].中國實用外科雜志，2010，30（3）：200-202.編輯/肖慧