28例暈厥患者的診斷和治療

暈厥是一種癥狀，為短暫的、自限性的意識(shí)喪失，常常導(dǎo)致暈倒。暈厥的發(fā)生機(jī)制是短暫腦缺血，發(fā)生較快，隨即自動(dòng)完全恢復(fù)。可伴有全身性先驅(qū)癥狀，如頭昏、目眩、耳鳴、面色蒼白及出冷汗等[1]。通常隨著暈厥的恢復(fù)，行為和定向力也立即恢復(fù)。有時(shí)可出現(xiàn)逆行性遺忘，多見于老年患者。有時(shí)暈厥恢復(fù)后可有明顯乏力。典型的暈厥發(fā)作是短暫的，血管迷走神經(jīng)性暈厥的意識(shí)完全喪失的時(shí)間一般不超過20 s。個(gè)別暈厥發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)可達(dá)數(shù)分鐘。發(fā)病以青年和中年多見，也可發(fā)生在老年。統(tǒng)計(jì)我科2008年11月～2009年1月收治的暈厥患者共21例，男16例，女5例；年齡16～85歲。其中心源性暈厥6例，腦源性暈厥8例，反射性暈厥13例，其他原因引起的暈厥1例。

1暈厥發(fā)生的原因

1.1心源性暈厥 心源性暈厥是指心臟疾患所引起的暈厥，常見原因有心律失常，心肌梗塞，主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈夾層瘤、急性肺栓塞、心包填塞等。在本組6例心源性暈厥患者中，有4例由于房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致心動(dòng)過緩引起暈厥；2例急性冠脈綜合征患者因心肌供血不足影響心功能而致暈厥。

1.2腦源性暈厥 腦源性暈厥是指供血于腦部的血管發(fā)生一時(shí)性廣泛缺血所出現(xiàn)的暈厥。最常見的病因是：①動(dòng)脈粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞；②是頸部疾患所引起的椎動(dòng)脈受 壓[2]。本組8例腦源性暈厥患者中，5例為高血壓伴明顯腦動(dòng)脈硬化患者，3例為腦梗死致腦缺血發(fā)作引起暈厥。

1.3反射性暈厥 反射性暈厥包括血管迷走性暈厥、頸動(dòng)脈竇暈厥、體位性暈厥、咳嗽暈厥、反射性暈厥反射性暈厥包括血管迷走性暈厥、頸動(dòng)脈竇暈厥、體位性暈厥、咳嗽暈厥、排尿性暈厥等。這類暈厥的特點(diǎn)是多有一定的促發(fā)因素，如：疼痛、饑餓、恐懼、疲勞、咳嗽、排尿排便、體位變化等；暈厥前常有前驅(qū)癥狀，如：頭痛頭暈、耳鳴眼花、惡心、出冷汗、面色蒼白等。本組3例患者為體位性暈厥，1例排尿性暈厥，9例血管迷走性暈厥。

1.4其他原因暈厥，人的意識(shí)維持除了腦血流供應(yīng)外，還需依賴血液中的葡萄糖和氧氣，任何原因引起的一過性低氧血癥或血糖過低均可引起暈厥。常見的原因有低血糖、一氧化碳中毒、重度貧血等。本組1例為低血糖暈厥。

2暈厥的診斷及治療

2.1一旦發(fā)生暈厥，將患者平臥，抬高下肢，解開衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)。

2.2根據(jù)臨床癥狀迅速做出判斷，行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括：靜脈采血查血常規(guī)及血生化，動(dòng)脈血?dú)夥治觯私庥袩o貧血、低血糖、肝腎功能、電解質(zhì)紊亂、心肌酶譜及動(dòng)脈血?dú)馇闆r，行12導(dǎo)聯(lián)ECG了解有無心律失常、傳導(dǎo)阻滯，急診行顱腦CT、MRI對(duì)腦源性暈厥的鑒別幫助較大。

2.3一旦明確診斷，立即予藥物治療，血管迷走性暈厥、排尿性暈厥、體位性暈厥應(yīng)迅速讓患者平臥并取頭低足高位，以促進(jìn)血壓恢復(fù)，重者可給予葡萄糖靜脈注射，若因血容量低需注意補(bǔ)足血容量，必要時(shí)可給予適量升壓藥。精神性暈厥給予鎮(zhèn)靜劑，患者安靜后暈厥即可緩解，如果藥物治療無效可用針刺人中或涌泉穴，使患者蘇醒。如低血糖者靜脈注射高滲葡萄糖。高血壓者應(yīng)用降血壓藥物，血壓監(jiān)測(cè)。心律失常者，行心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心律、心率，給予相應(yīng)的抗心律失常藥物，嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯的在藥物基礎(chǔ)上，請(qǐng)心臟科會(huì)診安裝心臟起搏器。伴ST-T抬高的心肌梗塞的在心電監(jiān)護(hù)監(jiān)基礎(chǔ)上可立即行溶栓治療。疑有腦源性暈厥者，行頭顱或頸椎CT檢查，如為陰性結(jié)果，結(jié)合臨床，如沒有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征的可給予活血化瘀藥物或者擴(kuò)張腦血管藥物并監(jiān)測(cè)病情變化，如有明確的定位體征的，可行MR檢查以進(jìn)一步明確診斷。

3暈厥的討論

暈厥急診科最常見的病癥，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷原發(fā)病因?qū)炟实膿尵燃昂笃谥委熡袥Q定性作用，暈厥要與昏迷、休克、癲癇鑒別，且不可把昏迷、休克與暈厥相混淆。昏迷表現(xiàn)為持續(xù)性的意識(shí)喪失，且不易迅速逆轉(zhuǎn)，運(yùn)動(dòng)、感覺和反射等功能障礙，任何刺激均不能喚醒，是一些嚴(yán)重疾病發(fā)展的結(jié)果。休克是機(jī)體受到各種有害因素侵襲后迅速出現(xiàn)的有效循環(huán)血容量下降，有器官、組織血液灌注不足的表現(xiàn)，休克的發(fā)生也有明顯的原因，意識(shí)的喪失是逐漸的。癲癇發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失時(shí)間較長(zhǎng)，肢體強(qiáng)直痙攣，發(fā)作后常嗜睡，清醒以后多有頭暈和頭疼。本組以反射性暈厥較為常見，占46.4%，其臨床表現(xiàn)以血壓突然下降為特點(diǎn)，伴或不伴有心動(dòng)過緩和面色蒼白、惡心出汗、瞳孔擴(kuò)大、過渡換氣、肢體無力。促發(fā)因素包括疲勞、久立、靜脈穿刺、獻(xiàn)血、不良視聽、臭刺激等，也可以無促發(fā)因素，這類患者多為年青人，直立傾斜試驗(yàn)陽性有助診斷。腦血管病性暈厥，本次調(diào)查占29.3%，原因包括腦動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎、動(dòng)脈夾層、心源性[3]。栓塞，鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征以及頸椎異常，暈厥后出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征者，可能為腦血管意外，多見于中老年人。CT、B超、MR有助診斷。心源性暈厥，本次調(diào)查占21.4%，主要由于心臟排出血流嚴(yán)重受阻或節(jié)律失常導(dǎo)致暈厥，如嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚性心肌病、先心、嚴(yán)重的心動(dòng)過緩，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，心肌梗塞，常通過病史查體以及心電監(jiān)測(cè)及血液檢測(cè)都可以確診，多見于中老年人。其他的占3.5%，本組病例只一例，如把調(diào)查時(shí)間延長(zhǎng)，相信會(huì)有更多相關(guān)病例的。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳牧雷.暈厥的原因及診斷要點(diǎn)[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2002，30（2）：47-48.

[2]魯佑瑜.腦源性暈厥[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志，2002，25（9）：7-8.

[3]中華心血管病雜志編委會(huì)傾斜試驗(yàn)對(duì)策專題組.傾斜試驗(yàn)用于診斷血管迷走性暈厥的建議[J].中華心血管病雜志，1998：325-327.編輯/肖慧