迷走右鎖骨下動脈的X線診斷

摘要：目的 探討迷走右鎖骨下動脈（ARSA）的X線表現，提高診斷水平。方法 回顧對影像學檢查明確診斷的20例ARSA的臨床資料進行分析。結果 食管X線鋇劑造影顯示食管上段于第3、4胸椎水平見由左下向右上走行的螺旋狀壓跡，邊緣光整，側位在主動脈稍后上方見食管向前錯位，并輕度局限性狹窄，鋇劑通過稍遲緩，該處食管壁軟，粘膜正常，有血管搏動現象；CT血管成像檢查證實為ARSA。結論 ARSA臨床少見，正確認識和及早發現ARSA的存在，對鑒別診斷及治療具有重要意義。

關鍵詞：迷走右鎖骨下動脈；X線診斷

迷走右鎖骨下動脈（aberrant right subclavian artery ARSA）是主動脈弓的一種先天性血管畸形，臨床較少見，多數患者無臨床癥狀，少數因該動脈走行異常出現氣管，食管受壓而表現為吞咽困難、刺激性干咳或聲音嘶啞、呼吸困難、非特異性胸痛等癥狀。往往在鋇餐透視檢查食管、胃腸道時偶然發現，X線表現具有特征性。

1資料與方法

1.1一般資料 本組20例，男14例，女6例，年齡21～58歲，平均年齡36歲。臨床表現為吞咽困難2例，胸骨后不適3例，聲音嘶啞1例，14例無癥狀者在鋇餐透視檢查食管、胃腸道時偶然發現。

1.2方法 使用沈陽東軟Neusoft RF-2900數字胃腸機。照相機為AGFA DRYSTAR5503干式激光相機。青島東風化工有限公司生產的火圈牌硫酸鋇劑。按照標準的食管造影方法，分別攝取食管正、側、雙斜位片。

2結果

20例食管X線鋇劑造影均顯示食管上段于第3胸椎水平見由左下向右上走行的螺旋狀壓跡，邊緣光整，側位在主動脈稍后上方見食管向前錯位，并輕度局限性狹窄，鋇劑通過稍遲緩，該處食管壁軟，粘膜正常，有血管搏動現象；CT血管成像檢查證實為ARSA。

3討論

3.1胚胎學起源Bayford于1974年首次描述了ARSA，其發病率為0.5%[1]，本病的發生原因是在胚胎早期弓動脈系統演變過程中出現異常。正常情況下，右鎖骨下動脈是由第4弓動脈、右背主動脈的近側部分及第7節間動脈所形成。由于某種原因致使右側第4弓動脈和右背主動脈的顱側段異常消失，而應該消失的遠側部分卻保留下來，并與第7節間動脈形成右鎖骨下動脈。隨著胚胎的發育，左頸總動脈和左鎖骨下動脈之間的一段主動脈短縮，于是右鎖骨下動脈的起點也隨之移到左鎖骨下動脈的下方，成為主動脈弓上的第4個分支。因為該動脈干是從右背主動脈衍生的，所以它必須在食管后方橫過中線到達右臂。在這種情況下，喉返神經則直接從迷走神經發出到達喉肌。有學者將此神經稱為非喉返神 經[2]。移位的右鎖骨下動脈食管后方占80%，食管氣管間占15%，氣管前方占5%。

3.2臨床表現本病多無臨床癥狀，氣管、食管和ARSA間可能存在著相互壓迫。部分患者早期可表現出因氣管和食管受壓而出現的吞咽困難、刺激性干咳或聲音嘶啞、呼吸困難、非特異性胸痛等癥狀。變異動脈由于受壓可引起近端狹窄、閉塞缺血，引發鎖骨下動脈竊血癥[3]。

3.3食管造影食管與主動脈弓上下部位第3、4胸椎水平，有一左下斜向右上的螺旋形壓跡，壓跡多光滑，食管局限性受壓狹窄。側位上壓跡多在食管后壁處，呈現局限性凹陷，壓跡處食管粘膜多規則，個別可有不同程度淺平，上段食管多無擴張。螺旋形壓跡深度、寬度及長度不同病例可有所不同，這與迷走血管起始部有無擴張、距食管遠近及血管走行傾斜度有關，有時也與食管內鋇劑充盈程度有關。透視下觀察壓跡處食管壁看見搏動。研究表明ARSA僅產生食管后方螺旋形壓跡，認為食管鋇餐透視檢查是診斷ARSA價值最高的方法[4]。

3.4多層螺旋CT掃描多層螺旋CTA由于其圖像采集時間短、空間分辨率高，無創等優點，已成為評價胸部主動脈弓血管的主要影像學檢查方法[5]。橫斷面圖像可以評價主動脈弓的位置、血管分支，以及對氣管食管的壓迫情況，最大密度投影、曲面重組及容積再現等三維后處理技術可以使任意角度的血管成像成為現實，從而增加多層螺旋CTA對血管變異的診斷價值。曲面重組可將扭曲重疊的血管等結構伸展拉直在同一平面上，直管地顯示其全貌；最大密度投影圖像清晰，對血管形態、走行和管壁鈣化顯示良好；容積再現圖像分辨率高，可以分別顯示軟組織、血管和骨骼，三維空間解剖關系清晰，色彩逼真，可任意角度旋轉，操作簡便，且適用范圍廣泛，多層螺旋CTA后處理已成為目前最常用的技術之一。

3.5鑒別診斷 ①食管癌發病年齡大，常出現吞咽困難，并且較重，癌腫侵犯喉返神經可出現聲音嘶啞、呼吸困難等現象，如癌組織侵及氣管形成食管氣管瘺，造成患者進食時嗆咳，并可繼發縱隔炎、肺膿腫、吸入性肺炎及膿胸等，從而引起相應臨床癥狀。病變發病部位不固定，可發生于食管各段。X線表現為不規則充盈缺損，管壁僵硬，粘膜破壞中斷或消失，管壁不同程度阻塞，食管無前移，透視下無血管搏動現象。②右位主動脈弓為最常見的主動脈弓畸形，是主動脈的先天發育異常，是主動脈本身及其分支位置上的異常。本病并不少見，部分畸形并不引起癥狀，多在透視時偶然發現，但可引起喉返神經受壓，導致聲音嘶啞。成人由于動脈硬化壓迫食管產生吞咽困難。X線可見左側無主動脈結，而位于脊柱右側，而且位置較高。主動脈窗橫徑縮小乃至消失。降主動脈可在右心緣下降，形成右側降主動脈。主動脈窗橫徑也可擴大，降主動脈在左側正常位置下降，氣管呈弧形前移，致使氣管后緣與胸椎前緣距離加大。食管造影，后前位食管壓跡與正常相反位于食管右緣，在右前斜位食管壓跡均在食管后壁。法魯氏四聯癥中1/4合并右位主動脈弓。③縱隔淋巴結腫大可來源于腫瘤性病灶，常見于肺癌、縱隔淋巴瘤，或其他癌腫的轉移。常見氣管分叉隆突下淋巴結腫大。X線呈現食管壁偏左或偏右側弧形壓跡，以右前斜位顯示最佳，粘膜伸展變平，但無破壞。如為肺癌所致，肺內可見腫塊影或肺不張等改變。如果結合肺內病變，診斷應不困難。

總之，認識迷走右鎖骨下動脈具有重要的臨床意義，鋇餐透視下觀察壓跡處食管壁看見有搏動，要明確迷走右鎖骨下動脈真實走行情況及其鄰近器官的關系，多層螺旋CTA是較好的檢查方法。本病一般無需手術治療，若有明顯食管狹窄并出現吞咽困難時需考慮術后治療。

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編輯/肖慧