子宮憩室的診治現狀

子宮憩室分為先天性與后天性憩室，先天性子宮憩室罕見，有副中腎管發育異常造成。后天性子宮憩室多有子宮手術所致，如剖宮產、大子宮肌瘤剔除術貫穿子宮腔手術，因近年來隨著剖宮產手術的不斷升高，以陰道異常出血而就診的患者增多，認為后天性子宮憩室為剖宮產術后遠期并發癥，故又稱為剖宮產術后子宮瘢痕憩室。

1病因及發病機制

憩室是指腔隙樣臟器的黏膜向壁層外突起的局限性擴張或囊樣突出，在消化系統中常見于食管、十二指腸、空腸等，在泌尿系統中常見于膀胱，也可發生在輸卵管為輸卵管憩室，但少見于子宮。子宮憩室分為先天性和后天性兩種，先天性憩窒與胚胎發育異常有關，后天性憩室也稱假憩室。近年隨著剖宮產率的增高，后天性子宮憩室逐漸增多[1-3]。子宮切口憩室產生原因可能有：①剖宮產切口感染、對和不良、缺血、出血等原因形成薄弱處，導致子宮內膜呈疝狀向肌層突出。②子宮內膜子宮切口異位，隨著反復的經期內膜剝脫、出血，壓力增加向宮腔內破裂形成憩室。③宮腔內容物排出受阻，宮內壓增加，使切口愈合不良處向外膨出，形成憩室舊，子宮切口憩室內膜月經期脫落、出血，因引流不暢，可以引起子宮不規則出血，經期延長。隨著剖宮產率的增加，尤其是無醫學指征剖宮產率的增加，剖宮產術導致AUB（異常子宮出血）或不孕的患者中剖宮產切口憩室發病率也隨之提高，然而一些無癥狀的剖宮產后婦女其剖宮產切口憩室并未被臨床發現及診斷，因此剖宮產切口憩室在人群中遠比臨床診斷的發病率高。

2病理

文獻報道術后病理顯示，子宮切口憩室內附增生的子宮內膜，內膜擁擠懸吊于瘢痕之上；個別病例可見憩室內內膜與子宮內膜發育不同步現象；還可見到殘留縫線，淋巴細胞浸潤，游離的紅細胞等。

3診斷

3.1臨床表現 患者剖宮產前月經正常，剖宮產后月經經期延長，淋漓不盡等癥狀。

3.1.1經期延長 是子宮憩室患者最常見癥狀，一般持續8 d以上，常見的原因可能有：①憩室局部子宮肌層薄或缺失，子宮內膜周期性剝脫后，局部收縮不良，導致流血時間延長；②憩室處子宮內膜剝脫后創面為切口瘢痕，血供差，創面修復較慢，造成經期延長；③憩室處積血、積液，可能并發感染，導致經期延長。

3.1.2經間期陰道流血 表現為本次月經干凈后，下次月經前出現淋漓出血，發生的原因可能是子宮內膜及憩室內的內膜增生不同步，內膜剝脫時間不同。

3.1.3性交后出血 患者剖宮產前性生活正常，剖宮產后性生活后出血。可能原因是憩室內積血造成。

3.1.4不孕、痛經、慢性盆腔痛、子宮瘢痕妊娠等。

3.2診斷依據 目前國內尚無統一的診斷標準，一般對有剖宮產史，出現陰道異常流血癥狀的婦女，因高度懷疑子宮憩室，但與以下疾病鑒別診斷：①功能失調性子宮出血；②子宮宮內節育器；③于剖宮產無關的包括子宮內膜癌、子宮內膜炎、子宮內膜息肉、子宮粘膜下肌瘤等疾病引起的異常陰道流血。

3.3輔助檢查

3.3.1經陰道超聲子宮切口憩室聲像圖顯示為子宮前壁下段剖宮產切口處宮腔內凸向肌層或漿膜層的近乎三角形液性暗區，邊界清，彩色多普勒顯示暗區內及周邊未見血流信號[2]。吳鐘瑜[3]等通過經陰道超聲結合臨床表現將剖宮產切口憩室分為輕重兩型。①輕型：子宮下段峽部瘢痕處肌層有裂隙，與宮腔相通；或子宮下段峽部瘢痕處有一圓形或橢圓形囊性區，與宮腔相通，此型憩室在歷次檢查中時隱時現。憩室深度平均3.0 mm（2.0～6.0 mm）。②重型：憩室較大，憩室深度平均≥7.0 mm（3.0～45.0 mm），且每次檢查均不消失，有宮縮時可看到憩室與宮腔間的液體流動。所有患者伴有子宮異常出血或月經過多、部分患者伴有下腹痛、腰痛等。

3.3.2經陰道三維彩超 有剖宮產史患者三維陰式彩超檢查見剖宮產切口處憩室形成。三維超聲表現為子宮前壁下段剖宮產切口處見宮腔內凸向肌層的三角形或不規則形無回聲區，或低回聲區。暗區及周邊無血流信號，子宮內膜連續性中斷，根據子宮憩室長度、深度、底部距漿膜層的距離診斷嚴重程度，憩室與宮腔相通。

3.3.3宮腔鏡檢查能直接觀察子宮壁切口憩室的位置，還可以排除宮腔內的病變，是檢查子宮憩室的金標準，但對于切口明顯凹陷憩室較深者有盲區，不能看到病變的底部。宮腔鏡聯合B超檢查，可以優勢互補，能明確診斷子宮憩室的部位、大小、深度、竇道的方向，以及子宮壁內膜肌層漿膜層的情況，見圖1、圖2。

3.3.4子宮輸卵管造影（碘油造影、超聲造影），此項檢查是放射性檢查方式，對患者造成有創侵人性等不同程度的傷害；核磁共振檢查對于大多數患者來講費用較昂貴。

4治療

因子宮憩室臨床癥狀不典型，易于功能失調性子宮出血混淆，加之臨床醫生對此病認識及重視不夠，臨床上誤診較多。

4.1保守治療 對于陰道淋漓出血較輕者，明確診斷后可選擇藥物保守治療，一般推薦子宮內膜異位癥的藥物治療方法或使用短效避孕藥。缺點是因服藥時間長，副反應大，患者依從性差，且停藥后癥狀復發率高。

4.2手術治療

4.2.1宮腔鏡手術 采用連續硬膜外麻醉方式或靜脈復合麻醉，麻醉成功后，取膀胱截石位，常規消毒會陰手術野、陰道，鋪巾，留置導尿接床邊袋，暴露宮頸，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，以探針探查宮腔，擴張宮頸至10號棒，以等滲液為膨宮液，設置膨宮壓力：90 mmHg～100 mmHg，電切功率，排空進水管、宮腔鏡鞘套及光學管間的空氣，帶水緩慢進入宮腔，鏡下見：宮腔形態稍欠正常，子宮下段前壁切口處，有一瘢痕缺陷，大小不等，腔隙內內膜欠光滑，其他部位內膜厚薄正常。雙輸卵管開口可見，用環狀雙極切除切口下緣組織，使腔隙的底部與切口下緣基本相平，并用熱球電凝止血，檢查無出血，退出宮腔鏡，手術結束。

4.2.2宮腹腔鏡聯合手術治療 手術均采用全身麻醉，患者取膀胱結石位，常規消毒、鋪巾，先行宮腔鏡檢查進一步明確診斷及確定瘢痕憩室位置。常規置入腹腔鏡。腹腔鏡下分離子宮峽部及宮頸與腹壁致密粘連，下推膀胱，暴露憩室壁，可見局部隆起，置入宮腔鏡可見局部隆起憩室位于瘢痕處，腹腔鏡下見瘢痕處透亮，確定憩室位置后，腹腔鏡下用超聲刀切除憩室壁，1-0 可吸收線間斷或連續縫合子宮壁及漿膜層。再次宮腔鏡探查宮腔形態基本正常，原憩室處肌壁平整。

4.2.3經陰道手術 經陰道手術可以修補憩室處子宮肌壁厚度<2 mm 的剖宮產切口憩室并且一次性完全清除剖宮產切口憩室病灶，具有微創、技術簡單、設備要求不高、手術費用較低等優點。手術方法：置入陰道拉鉤，暴露宮頸，宮頸鉗鉗夾宮上唇并向下牽拉暴露出陰道前穹隆。于宮頸陰道間隙給予稀釋腎上腺素（0.3 mg溶于500 mL生理鹽水中）局部浸潤注射，水壓分離膀胱宮頸間隙。橫形切開陰道前穹隆進入膀胱宮頸間隙，鈍性向上方及雙側推開膀胱，至膀胱腹膜反折，打開前腹膜，進入腹腔。置入陰道拉鉤，于子宮峽部水平可觸及宮壁局部薄弱處，同時宮腔內放入探針，探查薄弱、凹陷處，確定此處為剖宮產后切口憩室。在探針指引下切開此處瘢痕至宮腔內。一般可見暗紅色血液及凝血塊少許，鉗夾邊緣，切除薄弱處瘢痕組織，吸管清除暗紅色血液及凝血塊。在探針指引下以2-0薇喬線間斷縫合切口。陰道放置碘油紗條（24 h后取出）。

4.2.4腹腔鏡聯合經陰道手術 腹腔鏡聯合經陰道手術治療。腹腔鏡分離子宮宮頸與膀胱間隙，切除瘢痕，再經陰道縫合修復切口。術后經超聲證實憩室修復。

4.2.5機器人腹腔鏡手術 有報道，但必須有機器人腹腔鏡手術條件。

5預防

嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率；把握剖宮產手術時機，輕柔、準確、無菌操作，提高子宮切口愈合率，才有降低剖宮產切口憩室發病率的可能。對剖宮產術后出現AUB、腹痛及不孕等癥狀的患者，可通過超聲、宮腔鏡、HSG或MRI 等輔助檢查明確診斷。對患有剖宮產切口憩室的患者，合理選擇宮腔鏡、腹腔鏡或陰式微創手術治療。

參考文獻：

[1]王婧，劉玉環.剖宮產切口憩室的微創診治進展[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2013，7（22）：10321-10324.

[2]施華芳，黃健.剖宮產術后子宮切口憩室的陰道超聲診斷價值[J].中國全科醫學，2010，13：2288-2289.

[3]吳鐘瑜，李慧東，張蕾.剖宮產術后子宮切口瘢痕處憩室的陰道超聲診斷[J].中華婦產科雜志，2008，43：452-453.編輯/肖慧