合并骨質疏松旋后外旋型Ⅲ～Ⅳ度踝關節骨折改良手術的療效分析

摘要：目的 探討合并骨質疏松的老年踝關節旋后外旋型Ⅲ～Ⅳ度損傷改良手術的效果。方法 手術治療踝關節旋后外旋型Ⅲ～Ⅳ度損傷合并骨質疏松老年患者32例，其中Ⅲ度骨折18例，Ⅳ度骨折14例，外踝骨折以1/3管型鋼板和2.0mm足部鎖定加壓接骨板系統固定，7例行下脛腓聯合固定。結果 32例中有30例獲得隨訪，隨訪時間6～30個月，骨折均愈合，愈合時間8～12w。根據OLERUD AND MOLANDER系統進行療效評定，優25例，良3例，可2例，優良率90%。結論 該改良手術方式治療骨質疏松踝關節旋后外旋型Ⅲ～Ⅳ度損傷具有良好的療效。

關鍵詞：踝關節骨折；旋后外旋型；內固定

踝關節骨折是一種常見的損傷，根據lauge-hansen分型。旋后外旋型損傷最為常見，約占踝關節骨折的40%～70%手術患者約占60%以上，其中以Ⅲ～Ⅳ度損傷最為嚴重，而且手術較困難，大部分是中老年患者，伴骨質疏松的患者[1]。為了恢復關節的功能，移位的旋后外旋型踝關節骨折常常需要切開復位內固定（open reduction and internalfixation，ORIF）。老年人由于存在骨質疏松，實施ORIF存在一定困難[2]。首先我們要了解該類型骨折受傷機制，是足處于旋后位時距骨受到外旋的暴力，距骨在踝穴內以內側為軸向后外方旋轉，沖擊外踝使其向后移位所致的骨折。我們根據受傷機制改良手術步驟，可精確的復位、有效地固定，這些是治療踝關節的關鍵。我們于2011年3月～2013年10月，針對S-E-R型Ⅲ-Ⅳ度踝關節骨折的隨訪患者30例，采用手術切開復位內固定方法治療。療效滿意，現報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組30例（男性19例，女性11例），年齡52～82歲，平均年齡68歲。致傷原因，車禍10例、扭傷12、高處墜落傷3例，重物砸傷4例、滑雪摔傷1例，閉合骨折23例、開放骨折7例，傷后就診時間30min～5d。

1.2骨折分類 均為旋后外旋型Ⅲ～Ⅳ度踝關節骨折，Ⅲ度骨折17例、Ⅳ度骨折13例，AO分型為B型損傷。19例患者因為暴力損傷嚴重及就診較晚，腫脹明顯，部分患者出現張力性水泡，而延遲手術，給予簡單復位及石膏固定，抬高患肢30°，給予冷敷48h，應用20%甘甘露醇脫水。帶出現皮膚皺褶及符合條件時手術治療。

1.3方法 單側腰麻或連續硬膜外麻醉，患者健側臥位于透視床上，上方手臂放置于\"飛機架\"上，下臂前伸，手臂下墊海綿墊保護尺神經及骨性凸起引起的副損傷，前胸、后背使用沙袋依靠固定，患肢屈膝、屈髖，小腿及踝關節下方放置30cm高的墊枕，足處于懸空位，中立下內翻，踝關節外側采用后外側切口，起至腓骨骨折近端延后緣至腓骨尖端平面向前弧形切口，內踝采用標準內踝弧形切口顯露內踝骨折。整復骨折的順序是后踝、外踝、下脛腓聯合、內踝。用巾鉗把持骨折遠端復位外踝，使用1/3管型鋼板固定腓骨后外側，骨折遠端通常能固定2枚螺釘，腓骨外側使用一塊足部的2.5mmLCP接骨板固定，增加外踝骨折穩定性，檢查下脛腓關節的穩定程度，不穩定可使用1枚4.5mm皮質骨螺釘，在關節近端2～3cm處平行脛骨關節面，自后外向前內25°～30°，踝關節中立位下，單獨貫穿三層皮質骨固定下脛腓關節。因外踝骨折解剖復位，內踝骨折通常解剖復位，可閉合復位打入空心釘。對于三角韌帶損傷的患者，先行內側切開暴露三角韌帶1枚1.8mmfasting釘修復三角韌帶。

1.4復位標準 骨折復位完成后，做踝部正側位及踝穴Mortise位X線檢查，滿意的復位標準：①關節間隙均等；②脛腓連線完整即shenton線；③距骨外側和腓骨尖部形成圓弧線完整即硬幣征；④距骨傾斜度平行或成角3度以內。

圖1示老年患者，男性72歲，汽車撞傷右踝關節，X光及三維ct拍片示旋后外旋型骨折且明顯存在骨質疏松。給予外側2.5mmLCP接骨板和1/3管型接骨板固定腓骨骨折，后踝骨折前后螺釘，內踝錨定固定內側三角韌帶，術后X光表現骨折對位、對線良好。最后圖示術中切口及固定情況。

1.5術后處理 術后高度重視軟組織腫脹的情況，抬高患肢30°不做外固定（患者如足下垂可石膏固定背伸位），使用甘露醇脫水，術后密切觀察創口愈合情況，應用二代頭孢預防感染1d。功能鍛煉：術后24h足趾被動活動，使用利伐沙班預防血栓。48h后足趾與踝關節主動活動，術后2～3個月X拍片示：可取出下脛腓螺釘，骨折愈合可完全負重。隨訪時根據X射線平片評估骨折愈合情況、采用OLERUD and Molander評分系統進行評定[3]，包括疼痛、關節僵硬程度、行走、跑步能力與傷前行走及活動對比等評價指標。本組病例：優96～100分25例；良91～95分2例；可81～90分2例；差0～80分1例；優良率90%。本組病例術后末發生感染、骨不連、骨折畸形愈合等并發癥

2 討論

本組患者采用健側臥位，首先處理外踝骨折，隨后取出患者后背的墊枕改為患者平臥位，在處理內踝。這樣可以省二次消毒鋪巾的時間，而且操作方便。

外踝固定方式，因受傷機制是旋后外旋型，首先防止外踝骨折遠端向后移位，而且腓骨后緣骨面平整，常用1/3管型接骨板[4]，其厚度較薄、凹面能與腓骨遠端后為側面良好接觸、貼服；直的接骨板可將斜型骨折的遠端推向前方，以利于遠端骨折復位，與放置在外側相比由于不擔心進入關節腔，并可以完全穿透腓骨遠端前后兩層皮質，有效固定更為牢固，放置后方的接骨板克服了旋后外旋型骨折的外旋應力，比外側接骨板固定更堅固，其次我們曾測量30個正常踝關節X片：我們曾測量30個正常踝關節X片，左右徑19.4m，前后徑26.3（P<0.05）。

外踝前后徑顯著大于左右徑，后方鋼板固定可以獲得更長的螺釘固定，更穩定。注意偏后的切口還有利于后踝Volkmans三角骨塊的固定，手術中避免切開腓骨長肌腱鞘脫位。通常旋后外旋型骨折常見老年骨質疏松或外踝位粉碎骨折。1/3管型接骨板固定骨折遠端應用兩枚螺釘，其中應該注意盡可能保持內固定物的平整，避免接骨板遠端突出腓骨（避免肌腱炎），盡可能偏近端放置，最遠端的螺釘帽不要突出接骨板，甚至在不影響固定的前提下舍棄擰入最遠端的1枚螺釘，這些會影響骨折固定強度，我們會在外側放置1塊手足2.5mmLCP接骨板支撐固定，該頂板厚度較薄，可以很好貼服及固定骨折或骨質疏松的患者。

該手術方式的適應癥及注意事項：旋后外旋型骨折、老年及骨質疏松癥、外踝粉碎骨折、AO分型為B型、外踝關節軟組織欠佳等是其適應征，同時該手術要求術者有一定手術技巧，防止神經、血管副損傷，同時避免腓骨長肌腱，鋼板螺釘放置可對腓骨長肌有潛在的磨損，少數患者可導致腓骨長肌炎至踝痛[5]。目前學者仍存在爭論，我們也發現后外側接骨板固定對腓骨長肌腱磨損導致踝痛有顯著增加，而且手術操作可明顯減少該并發癥的發生。

參考文獻：

[1]1.Kannus P，Palvanen M，Niemi S，et al.Increasing number and incidence of low-trauma ankle fractures in elderly people：Finnish statistics during 1970-2000 and projections for the future[J].Bone，2002，31：430-433.

[2].Beauchamp CG，Clay NR，Thexton PW.Displaced ankle fractures in patients over 50years of age[J].J Bone Joint Surg Br，1983，65（3）；329-332.

[3]Olerud and Molander Scoring System WilliamsWilkins，Inc[J].Journal of Orthopaedic Trauma：September，2006，20（8）：S102.

[4]Anglen J，Kyle RF，Marsh JL，et al.Locking plates for extremity fractures[J].J Am Acad Orthop Surg，2009，17：465-472.

[5]Sammarco GJ.Mangone PG，Peroneal and anterior tibial tendon injuries[J].Foot and Ankle clinies 1999，4：755-772.

編輯/蘇小梅