60例小細胞肺癌患者的CT表現與診斷方法

摘要：目的 探討小細胞肺癌（SCLC）的CT表現、分型及診斷途徑。方法 對60例SCLC的CT表現回顧性分析，18例病理對照、觀察，分析SCLC的CT表現與病理關系。結果 肺內腫塊、肺門與縱隔淋巴結廣泛腫大，是SCLC的CT表現特點，CT診斷的可靠性大約為80%，結合經皮穿刺活檢可提高到90%。結論 CT螺旋掃描結合CT導向經皮穿刺活檢與纖維支氣管鏡肺活檢是SCLC確診的主要手段。

關鍵詞：小細胞；肺癌；CT表現；診斷

小細胞肺癌（SCLC）與非小細胞肺癌（NSCLC）相比，發展快、預后差，易通過淋巴與血行轉移。合理有序的綜合治療可以延長患者的壽命，少數病例可能治愈。

1 材料與方法

用的60例SCLC的臨床、CT與病理資料為我院2012年～2014年經治病例。確診依據為術后病理（11例）、纖維支氣管鏡（16例）、經皮穿刺活檢（33例），其中各檢查結果之間可有重疊。根據術后標本觀察，結合影像學材料作回顧性分析，SCLC的大體病理形態可分為周圍腫塊型（19例），長軸進展型（41例）兩大類。全部病例的CT掃描層厚、層間距均為10 mm的螺旋掃描，部分病例還有病變層面的薄層掃描圖像重建及增強CT掃描[1]。

2 結果

2.1周圍腫塊型（19例） X線平片與CT圖像均可發現4級以下支氣管源性腫塊，直徑>5 cm者13例，腫塊邊緣光滑、銳利酷似良性腫瘤，但多有分葉征；周圍肺血管集束征陰性，但可有推移，其中9例誤診為良性病變。CT薄層掃描圖像重建后可見支氣管中斷6例；增強效應陽性（增強后CT值上升30 Hu以上）者1例；同側肺門或縱隔淋巴結腫大者12例。根據術后病理觀察，腫塊穿透支氣管壁向周圍肺組織侵犯。鏡檢可見癌細胞呈堆積性生長，周圍肺組織出現壓迫性肺不張，未見滲出性改變，本組19例中僅有1例在術前明確診斷，余者皆為CT導向經皮穿刺活檢后證實。

2.2長軸進展型（41例） X線與CT圖像表現為肺門、縱隔腫塊者34例，其特點是以支氣管為中心的紡錘型腫塊或廣泛的肺門、縱隔淋巴結增大所形成的縱隔固定。其余病例雖無肺門腫塊，但均有肺門周圍的支氣管、血管紋理增多增濃現象，CT薄層掃描圖像可見支氣管壁增厚5例、管壁毛糙3例、杵狀增粗2例。少數病例有肺不張或阻塞性肺炎，CT增強掃描可見腫塊與轉移淋巴結中心壞死，與NSCLC類似。根據術后標本觀察，腫瘤均起源于3級支氣管以上，而且沿支氣管壁生長，并以管壁外生長為主，支氣管管腔狹窄明顯，但并不阻塞。與鱗癌、腺癌、大細胞未分化癌等NSCLC相比，SCLC雖然有廣泛的肺門、縱隔淋巴結轉移，但很少出現完全性肺不張肺泡壁結構可以不被破壞，而起源于段支氣管的SCLC的表現較為特殊，其癌塊可沿支氣管壁縱軸及橫向均等發展，形成以支氣管為中心的紡錘型腫塊[2]。

2.3診斷依據 根據CT表現提出疑診SCLC者48例（80%，48/60）：結合CT導向經皮穿刺活檢與纖維支氣管鏡活檢而確定診斷者達到54例（90%，54/60）。其中經皮穿刺活檢的陽性率達到80%（48/60），而纖維支氣管鏡檢的陽性率僅為40%（24/60）。

3 討論

SCLC約占整個肺癌的20%，發展快，轉移早，預后差，已日益引起人們的重視：特別是近年來綜合治療方法的改進與進步，5a生存率有明顯的提高，更加引起臨床醫師的關注。我們通過對14例手術后標本進行病理學的觀察，并與60例SCLC的臨床影像作對比研究，發現SCLC以長軸進展型最多見（64%），周圍腫塊型相對較少（25%）。長軸進展型因為其癌組織主要是在黏膜下生長，以向管外發展為主，侵襲力強，淋巴轉移早，X線平片與CT掃描圖像可見肺門與肺門旁的腫塊或紡錘型陰影，同時伴有肺門、縱隔多發淋巴結的轉移甚至融合，但是肺不張及阻塞性肺炎則相對少見，此特點與NSCLC有明顯的不同，根據CT影像提出疑診SCLC者可達80%，如能結合CT導向經皮針刺活檢及纖維支氣管鏡檢，可使診斷率達到90%左右。不僅可以定性，還可以進行TNM分期，使SCLC患者選擇治療方案與判斷預后不可或缺的資料。

由于4級以下小支氣管因其管壁薄，軟骨成分少，因而周圍腫塊型SCLC的癌組織易于穿破支氣管壁向肺組織浸潤發展。由于SCLC生長速度快，所以在正常組織尚未出現免疫反應之前，癌腫即可以達到相當大的體積。術后切除標本的剖面觀察與局部切片鏡檢，可見周圍肺組織出現壓迫性肺不張，呈現假“包膜”現象，CT等影像學資料可表現為邊緣光滑的腫塊，但未見滲出及增生反應。臨近肺血管、支氣管可以呈現擠壓和推移的征象而酷似良性病變，所以當X線影像學資料疑診SCLC時，必須進行短期隨訪和經皮針刺活檢及纖維支氣管鏡檢加以確診。SCLC雖然有上述影像學特點，長軸進展性可以根據CT表現提出疑診，但是難以和淋巴瘤、轉移癌、結核等病變相鑒別；而周圍腫塊型邊緣光滑，酷似良性病變，更加難以確診；加之痰的細胞學檢查陽性率低；纖維支氣管鏡檢查雖然可以發現支氣管黏膜增粗，縱行皺襞，血管怒張，軟骨輪廓消失與管腔狹窄等改變，但缺乏息肉或菜花狀的新生物，鉗取的癌細胞易于受到擠壓而變形，造成細胞學診斷上的一定困難。但是，SCLC的肺門旁腫塊，肺野腫塊和縱隔內轉移腫大的淋巴結均可以通過CT導向經皮穿刺活檢取材送細胞學與組織學檢查，診斷的敏感性與準確性可以達到90%左右。

綜上所述，CT掃描與CT導向下的經皮穿刺活檢與纖維支氣管鏡肺活檢是診斷SCLC的主要途徑。

參考文獻：

[1]張國禎.實用胸部CT診斷學[M].北京：科學技術文獻出版社，1994：103114.

[2]周燕發.胸部X線、CT、MRI診斷學[M].北京：科學出版社，1999：144153，175181.

編輯/蘇小梅