腹腔鏡膽囊切除術圍手術期護理

摘要：目的 分析總結腹腔鏡膽囊切除術圍手術期的護理。方法 對近3年來我科收治的835例腹腔鏡膽囊切除術患者術前做好生理護理，充分術前準備，術后監測生命體征、病情變化和各種并發癥的觀察與護理。結果 835例腹腔鏡膽囊切除術中，16例經腹腔鏡探查因嚴重發生粘連或解剖變異，而中轉開腹手術，其余手術順利完成。術后發生腹腔內出血2例，膽漏3例，均再次手術后治愈；皮下氣腫2例，自行吸收；切口感染2例，經換藥及時治療與護理治愈，所有患者均痊愈出院。結論 周密細致的圍手術期護理是減少術后并發癥，提高手術成功率，促進患者早日康復的重要保證。

關鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術；圍手術期；護理

我國自1991年4月在云南曲靖首次開展了腹腔鏡膽囊切除術，現已在全國各省市縣醫院廣泛開展，目前已成為一種成熟的外科技術，腹腔鏡膽囊切除術（LC）與傳統開腹膽囊切除術相比，具有切口小，損傷小，患者痛苦少，恢復快，住院時間短等優點，為廣大患者所接受，成為治療膽囊結石、膽囊炎的首選手術方式[1]。我科近3年來開展了腹腔鏡膽囊切除術835例，效果較好。現將護理體會總結如下：

1 臨床資料

我科自2011年1月～2014年2月開展了腹腔鏡膽囊切除術835例（男372例，女463例），年齡14～76歲，病程4～10d。膽囊結石785例，膽囊息肉40例，非結石性膽囊炎10例，均合并不同程度的膽囊炎。

2 術前護理

2.1心理護理 由于腹腔鏡膽囊切除術是近年來開展的一種新的手術方式，多數患者及家屬并不十分了解手術過程，因而懷疑腹腔鏡手術的安全性及療效。因此我們應主動熱情與患者進行溝通交流，耐心講解有關膽囊疾病的知識，針對腹腔鏡膽囊切除術（LC），解釋其手術適應證、手術方式、手術優缺點，可能取得的效果，并發癥的預防措施，同時請LC術后患者現身說法，以消除患者的疑慮，增強治愈的信心，取得患者的信任、理解和配合，使其處于良好的狀態接受手術。

2.2術前準備 ①常規準備：有睡眠障礙的患者，術前晚口服舒樂安定片，以保證充足的睡眠；術前30min肌注魯米那0.1g和阿托品0.5mg。②皮膚準備：腹腔鏡手術進路多在臍部附近，囑患者用肥皂水清洗臍部，臍部污垢可用松節油或液體石蠟清潔，臍孔處理是進行腹腔鏡手術至關重要的環節，對于防止術后切口感染具有重要意義[2]。③胃腸道準備：術前2d給予易消化的少渣半流質，禁食牛奶、豆類、易產氣食物，術前1d晚應進流質，12h禁食，6h禁水。有時根據病情，術前給予留置胃管、尿管以減少患者不適，而增加生理舒適度[3]。④呼吸道準備：術前患者應進行呼吸功能鍛煉，避免感冒，戒煙，以減少呼吸道分泌物，有利于術后早日康復。

3 術后護理

3.1病床準備 保持室內安靜，鋪好病床，準備好心電監護儀，吸氧等裝置，以便接受手術后患者。

3.2體位 手術一般采用全麻，患者回病房后去枕平臥，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，待麻醉清醒、血壓平穩后可改為半臥位或協助患者取舒適體位，有節律的呼吸，達到放松和減輕疼痛的效果。病情平穩后，鼓勵患者早期下床活動，以增加肺通氣量，促進腸蠕動和胃腸功能恢復，減少肺部感染和下肢靜脈血栓形成等并發癥。

3.3觀察病情變化 嚴密觀察生命體征變化，持續給氧，心電監護，并注意觀察患者面色，精神狀況，呼吸頻率，血氧飽和度，有無咳嗽、胸痛，切口有無滲血，注意腹部體征變化，以及早期發現有無內出血、膽漏等表現。

3.4飲食 患者術后禁食6h，術后24h內飲食以無脂流質、半流質為主，逐漸過渡至低脂飲食。部分患者在術后6～24h內進食，可于避免術后腹脹，通過進食可機械性刺激腸壁，促進腸蠕動，縮短排氣排便時間，有利于患者恢復[4]。

3.5高碳酸血癥的護理 表現為呼吸淺慢，PaCO2升高。為避免高碳酸血癥的發生，LC術后常規給予低流量吸氧，鼓勵患者深呼吸，有效咳嗽，促進機體內CO2排出。

3.6肩背部酸痛的護理：腹腔中殘余CO2可聚集在膈下產生碳酸，刺激膈肌及膽囊床創面，引起術后不同程度的腰背部、肩部不適或疼痛等[5]。一般無需特殊處理，可自行緩解。

3.7腹腔引流護理 對于伴有膽囊炎反復發作，膽囊周圍粘連嚴重、創面較大、凝血功能減退者，術中需要放置腹腔引流管[6]，引流管應貼上標簽，注明名稱，要妥善固定，保持引流通暢，防止滑脫、受壓、扭曲、堵塞發生，每天定期更換引流袋，注意嚴格執行無菌操作，觀察并記錄引流液的性質和量，觀察有無鮮血和膽汁樣液流出，來判斷有無內出血和膽汁漏發生，遇此情況應及時向醫師匯報處理。

4 術后并發癥的觀察與護理

4.1腹腔內出血是LC常規嚴重的并發癥之一，出血原因為血管損傷，膽囊動脈鈦夾的松動或脫落，膽囊床滲血等。因而術后第1～3d應嚴密觀察患者有無出血征象，監測患者神志、血壓、脈搏的變化，引流液的顏色、量，有無腹痛、腹脹，壓痛及反跳痛。若面色蒼白、血壓下降、脈搏快而弱，腹腔引流量大，呈鮮紅色，腹部B超提示腹腔積液，腹穿為血性液體，應考慮腹腔內出血的可能。一旦出現以上情況，應立即通知醫師并協助處理，快速補液、輸血等，迅速擴充血容量，同時做好急診手術準備。

4.2膽管損傷與膽漏膽管損傷是LC最常見、最嚴重的并發癥之一，膽管損傷和膽汁漏的發生率約為0.32%[7]，主要是Calot三角解剖不清或膽總管、膽囊管的變異，術中操作不當損傷膽管、迷走膽管或膽囊管殘端鈦夾松動脫落所致。術后應嚴密觀察患者有無上腹部疼痛、發熱和黃疸，查體有無腹肌緊張、壓痛及反跳痛等表現，或腹腔引流液呈黃棕色膽汁樣，出現上述癥狀、體征，常提示發生膽漏，應及時向醫師匯報并協助處理。

4.3惡心、嘔吐是臨床常見的并發癥，主要是由于麻醉期間插管刺激，CO2氣體對胃腸道的刺激，以及CO2積聚所致。要將患者頭偏向一側，及時清除嘔吐物，以免造成吸入性肺炎。不能緩解的可給予止吐劑對癥治療。因氣管插管引起咽部不適的可給予霧化吸入治療。

4.4皮下氣腫原因是術中CO2氣體進入皮下組織，產生皮下氣腫，檢查時可以發現腹部皮下有捻發音，一般不用特殊處理，可自行吸收，范圍較大者，可給予持續吸氧2～3d，多能自行緩解。

4.5切口感染是由于切口被膽汁，結石污染所致，給予切口敞開換藥、神燈照射等治療，促進切口愈合。

5 健康教育

5.1合理飲食少量多餐，進食低脂、高維生素、富含膳食纖維飲食，少吃含脂肪多的食品，如花生、核桃等。

5.2疾病指導告知患者膽囊切除后出現消化不良、脂肪性腹瀉等原因，解除其焦慮情緒，出院后如果出現黃疸、陶土樣大便等情況應及時就診[8]。

5.3定期復查中年以上未行手術治療的膽囊結石患者應定期復查或盡早手術治療，以防結石及炎癥的長期刺激誘發膽囊癌。

參考文獻：

[1]華永萍，郁蓉，丁小煜.腹腔鏡膽囊切除術的術后護理[J].中華現代護理雜志，2005，3（2）：6.

[2]趙國英。高危患者行腹腔鏡膽囊切除術的護理配合與體會[J].實用醫技，2006，5（3）：396.

[3]王英，姚蘭，吳順香.手術前插胃管時機的探討[J].護士進修雜志，2001，16（6）：413.

[4]梅樹瓊，張榮芬.200例膽囊結石腹腔鏡術后飲食護理探討[J].實用護理雜志，1999，15（3）：41-42.

[5]馮雪梅，曾彩媚，李金連.腹腔鏡手術發生頸肩痛的相關因素分析及護理[J].中華護理雜志，2007，42（1）：83-84.

[6]楊俊杰，王全，沈強，等.老年人腹腔鏡膽囊切除術306例分析[J].腹腔鏡外科雜志，2002，7（4）：203-204.

[7]李晨.腹腔鏡膽囊切除術圍手術期的護理[J].齊魯護理，2003，9（8）：583-584.

[8]李樂之，路潛.外科護理學[M].5版.北京：人民衛生出版社，2012：519.編輯/蘇小梅