上頸椎畸形伴難復性寰樞關節脫位的手術治療

摘要：目的 探討總結上頸椎畸形伴有難復性寰樞關節脫位的手術治療方法。方法 本組5例患者，術前顱骨牽引寰樞關節難以復位。術中采用高位咽后入路顯露上位頸椎，行寰樞椎前方松解復位，Ⅰ期后路內固定融合，3例枕頸融合，2例寰樞椎融合。結果 5例均獲得良好解剖復位和植骨融合，頸髓受壓明顯減輕。結論 上頸椎畸形引起的顱底凹陷及難復性寰樞關節脫位，可行經口入路的寰樞關節松解復位術使寰樞關節獲得充分復位，同期行后路植骨融合內固定治療。

關鍵詞：上頸椎畸形；寰樞關節脫位；高位咽后入路；前路松解

1資料與方法

1.1一般資料 本組5例，男3例，女2例；年齡17～53歲，平均43歲。其中游離齒狀突2例，寰枕融合1例，齒狀突發育不良2例。所有患者均有C1、2平面脊髓腹側受壓，四肢麻木無力等脊髓不完全損傷表現。其中1例有呼吸功能障礙，伴發Ⅰ型呼吸衰竭。根據臨床癥狀、體征和影像學檢查均診斷為：上頸椎畸形；寰樞關節脫位伴脊髓壓迫，經保守治療不能復位。

1.2方法

1.2.1術前 ①顱骨牽引，所有患者術前均經顱骨牽引1～2 w。②經口腔科、耳鼻喉科診查確認口咽部無感染灶。③術前4d經口腔科行口腔潔齒。④手術前3 d開始3次/d用0.5%洗必泰液口腔含漱，鼻腔滴入滴鼻凈。⑤口咽部超聲霧化3 d。⑥術前1 d靜滴廣譜抗生素。⑦術前氣管切開。

1.2.2麻醉與體位 經氣管切開處插管全麻。經口咽入路手術取仰臥頸后伸位，術中持續顱骨牽引（6～10 kg），將手術床固定在頭高腳低位。后路固定術取俯臥位，在翻身過程中必須維持軸向牽引，以防因寰樞關節活動而損傷脊髓。將額部放置于馬蹄形固定架上，注意眼部不要受壓，在顱骨牽引的作用下，保持頸椎中立位。

1.2.3手術操作

1.2.3.1經口咽入路寰樞關節松解 以0.5%碘伏消毒面部，碘伏棉球擦拭口腔和鼻腔，口咽顯露器撐開口腔及咽皺襞、軟腭，會咽部填塞紗布，防止血液和沖洗液流入食道和氣管。碘伏沖洗口腔和鼻咽腔，通過兩側鼻孔插入細硅膠導尿管，將軟腭及懸雍垂縫于導尿管上向內上翻卷懸吊，充分顯露咽后壁。做咽后壁正中切口，在小骨膜剝離器推移下，用22號刀片將前縱韌帶及骨膜向兩側銳性剝離，顯露寰椎前弓和樞椎側塊的前外緣，將前縱韌帶和兩側頭長肌、頸長肌沿寰椎前弓下緣橫斷，將雙側側塊關節囊切開，顯露出側塊關節腔，用刮匙刮斷關節腔內的粘連組織，此時用C形臂X線透視機觀察寰樞關節基本復位，徹底沖洗創腔。用可吸收縫線將椎體前除咽粘膜外所有軟組織層一并間斷縫合。用可吸收縫線嚴密縫合粘膜層。手術結束，即刻經鼻插入胃管，作術后鼻飼用。

1.2.3.2后路固定術

1.2.3.2.1寰樞椎椎弓根釘板固定融合術 本組2例，做頸后正中切口，顯露寰椎后弓和樞椎椎弓峽部的上面和內緣。根據術前CT片及書中所見定好進釘點、進釘方向后，置入定位針，C形臂X線透視見定位針位置良好后，擰入直徑椎弓根螺釘2枚，而后在樞椎下關節突根部中點用磨鉆突破骨皮質，用細手錐沿椎弓峽部上面和內面的骨皮質下逐漸深入，到達椎弓根。攻絲后，擰入椎弓根螺釘。選用小號枕頸固定板兩塊預彎成合適的曲度連接椎弓根釘固定。將寰椎后弓和樞椎椎板的表面磨糙，將由髂骨后部刮取的松質骨剪成顆粒狀，置于寰椎后弓與樞椎椎板間。

1.2.3.2.2枕頸固定融合術 本組3例因寰椎解剖變異無法置釘，行樞椎-枕骨固定融合術。做枕頸部正中縱切口，顯露枕骨鱗部、樞椎椎弓及枕大孔后緣。以與寰樞側塊釘板固定術相同的方法在樞椎椎弓峽部安置椎弓根螺釘。選長度合適的枕頸固定板彎成一定的曲度，將尾端的橢圓形孔套入椎弓根釘末端的螺桿，將固定板弧形的頭端用三枚短螺釘固定于枕骨鱗部。將螺母旋入椎弓根釘末端螺桿，在旋緊螺母的過程中利用固定板的預彎曲度，使枕骨連同寰椎向后上方移位，使寰樞關節充分復位。將枕骨鱗部和樞椎后弓的表面磨糙，將顆粒狀松質骨植于枕骨鱗部與樞椎后弓間。

1.2.4術后處理 ①解除頭顱牽引，ICU監護；②口咽部超聲霧化（慶大霉素8萬u，α-糜蛋白酶5 u）3次/d，至分泌物明顯減少，水腫消失；③維持氣管插管至堵管后能正常呼吸；④鼻飼維持至傷口愈合；⑤常規使用抗菌素；⑥地塞米松10 mg+20%甘露醇250 mL，2次/d，應用3 d；⑦后路切口負壓引流管術后每24h引流量少于50 mL或72 h內拔除；⑧鼓勵患者加強四肢的功能鍛煉。

2結果

所有病例均于術后3～7 d行頸椎側位X線片檢查，并與手術前片對比，判斷寰樞關節的復位情況。5例均獲得解剖復位。本組12例獲得隨訪6～12個月，平均隨訪9個月。頸髓受壓癥狀明顯獲得改善。術后未出現呼吸衰竭，發音不正常，吞咽不利等。

3討論

上頸椎畸形是指枕骨、環椎、樞椎的骨性結構及其附屬結構和周圍的神經血管組織由于先天發育異常，造成局部的骨性結構和神經組織畸形。由于上頸椎位于活動較大的顱頸交接區域，該部位的畸形容易誘發不穩定和延髓-頸髓受壓，常常需要進行手術處理[1-2]。

難復性寰樞椎脫位的形成機制：在先天畸形、炎癥或外傷等原因作用下，樞椎齒突或寰椎橫韌帶的完整性受損，絕大多數情況下寰椎會相對于樞椎向前脫位，隨著病程的延長附著于寰樞關節前面的肌肉、韌帶及關節囊逐步攣縮，寰椎在脫位狀態下固定，頸過伸時不能復位，即使用很大重量做顱骨牽引也不能使寰樞關節充分復位，通常稱之為難復性寰樞關節脫位。

治療難復性寰樞椎脫位的傳統手術方法早期是單純經口咽入路切除壓迫延、脊髓的齒突或樞椎體后上部而不做內固定[3]。王超[4]一期經口咽前路松解復位、后路寰樞或頸枕固定融合術，以及尹慶水等[5-6]研制設計的經口咽前路寰樞椎復位鋼板系統（transoralpharyngealatlantoaxial reduction plate，TARP），通過聯合使用TARP和寰樞椎復位器，對脫位的寰樞椎可以起到術中即時復位的效果，然后直接從前方固定寰樞椎，使松解、減壓、復位和固定一次完成，不需再經口咽三步兩次二期手術或前、后路一期手術，均取得了滿意的療效。

本組病例在前路經口咽松解后，能達到解剖復位的即不做齒突切除。如前路松解后達不到解剖復位或齒突較長者，仍壓迫脊髓腹側的則行齒突切除，而后路行寰樞椎釘板固定過程的寰椎椎弓根螺釘置釘時，通過術前在CT上準確測量寰椎椎弓根螺釘最佳進釘點與寰椎后結節間的距離，確定進釘點、進釘方向，避免對C1上緣椎動脈、神經根和C1～2后弓間靜脈竇的分離和損傷。

手術并發癥：經口咽前入路手術的并發癥主要有感染、腦脊液漏、血管損傷、神經損傷等。感染是經口咽入路手術的嚴重并發癥，據報道傷口感染率可高達31.60%，隨著現代無菌技術、廣譜高效抗生素的應用，經口咽手術的感染率目前已顯著降低，只要術前準備充分，嚴格口腔消毒，術中嚴格無菌操作，術后精心口腔護理并加強抗感染治療，咽部創口不容易感染。本組無感染及血管、神經損傷病例，1例術中行齒突切除時損傷硬膜，術后出現腦脊液漏，后經換藥痊愈。

參考文獻：

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編輯/張燕