經口咽入路一期手術治療上頸椎疾病的圍手術期護理

摘要：目的 探討經口咽入路一期手術治療上頸椎疾病的圍手術期護理，提高綜合治療水平。方法 對我科2014年1月～6月收治采用該手術治療上頸椎疾病18例患者，采取密切觀察病情、呼吸道護理、情志護理和康復功能鍛練等綜合護理措施，觀察和評價圍手術期并發癥的發生率、臨床療效和滿意率。結果 本組8例經采用該手術治療上頸椎疾病的患者，采取密切觀察病情、呼吸道護理、情志護理和康復功能鍛練等綜合護理措施，可以降低圍手術期并發癥的發生率，提高患者的臨床療效和滿意率，有效改善患者的生活質量。結論 加強上頸椎患者的圍手術期的護理，可以降低上頸椎患者并發癥的發生率，提高患者的臨床療效和滿意率，有效改善患者的生活質量。

關鍵詞：上頸椎疾病；圍手術期；護理

經口咽入路關節松解復位，同期行后方固定植骨融合術用于治療上頸椎，尤其是頸枕關節、寰樞關節不穩，頸椎前后路手術同期進行時一針對性較強、技術要求較高、創傷較大的手術，我科自2014年1～6月采用該手術治療上頸椎疾病患者8例，效果滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者18例（男7例，女11例），年齡27～63歲，病因：陳舊性齒狀突骨折8例，先天性齒突發育不良并游離5例，橫韌帶斷裂3例，寰枕畸形2例。所有患者均有高位脊髓受壓癥狀和體征，癥狀均為四肢麻木、運動障礙，部分病例有大小便障礙和呼吸困難。全部患者均擇期在全麻下行經口咽前路松解，同期頸后路減壓及固定術。

1.2護理措施

1.2.1術前護理

1.2.1.1口腔護理 口腔為有菌環境，且與鼻竇想通不易徹底消毒，如術中損傷硬脊膜出現腦脊液漏，導致蛛網膜下腔與口腔想通，很容易繼發感染，甚至危及患者生命，因此術前口腔準備極為重要。術前檢查口腔情況，治療口腔炎、副鼻竇炎、扁桃體炎，對扁桃體過度肥大妨礙顯露者，可考慮先行扁桃體切除。術前3d清潔口鼻腔，預防性應用抗生素，可用氯霉素眼藥水滴鼻，西吡氯銨漱口液漱口，口服甲硝唑0.4g/d。指導患者做張口訓練，防止術中長久撐開口腔導致下頜關節脫位及肌肉痙攣。

1.2.1.2呼吸道準備 術前預防感冒，吸煙患者入院即囑其戒煙，以減少呼吸道分泌物產生：教會患者用力深吸氣后縮唇緩慢呼氣，以加強呼吸機的活動，增加潮氣量，減少肺泡無效腔：常規在術前1w練習吹氣球，2～3次/d，20～30min/次：掌握準確的咳嗽方法：先深吸氣，然后關閉聲門，在腹肌、胸肌、膈肌驟然收縮后突然開放聲門，一聲將氣沖出，以減少術后呼吸衰竭等并發癥發生的可能性。

1.2.1.3情志護理 由于手術操作復雜，難度大，極易出現術中神經損傷、術后傷口出血、水腫導致呼吸功能障礙等嚴重并發癥，甚至危及生命。因此，患者容易產生緊張、焦慮、恐懼等的心理，我們應根據患者不同的特點采取針對性的情志調護。給患者耐心講解手術前后的注意事項，術后可能出現的不適及減輕方法，消除患者的恐懼和不安情緒：向患者介紹手術成功案例及康復過程，同時充分利用親屬的情感支持，增強患者接受手術及戰勝疾病的信心，使其以良好的心態配合治療機護理。

1.2.2術后護理

1.2.2.1生命體征的檢測 由于手術范圍在延髓和高位脊髓附近，術中有不慎或術后局部的出血、水腫都會對呼吸、心跳、血壓、意識水平等造成很大的影響。因此術后應入ICU3d，給予24h床旁心電監護，加強巡視，嚴密監測生命體征的變化，尤其應加強對呼吸功能的檢測機護理。術后應給予持續吸氧，嚴密觀察呼吸頻率、次數、幅度變化及學氧飽和度。保持呼吸道通暢，為防止咽部操作后水腫而引起的通氣障礙，保留氣管套管約48h，禁止使用抑制呼吸的鎮痛藥物，呼吸頻率<10次/min時需考慮上呼吸機，本組1例患者麻醉清醒后自主呼吸功能弱，<8次/min，同時伴有血氧飽和度進行性下降，及時給予呼吸機輔助約48h后，自主呼吸恢復到18次/min，查血氣分析指標在正常范圍，尊醫囑給予脫機，拔氣管套管，繼續持續鼻導管吸氧，患者無呼吸困難、紫紺、胸悶現象，血氧飽和度維持在98%～100%。除上述1例外，其余14例患者均在48h內拔出氣管套管。拔管后常規給予慶大霉素8萬單位、地塞米松5mg，加入20ml等滲鹽水中霧化吸入，2次/d，既能減輕咽部的炎癥和水腫，又可稀釋痰液，有利于分泌物的排出，使患者安全度過術后咽部水腫期。本組病例均未行氣管切開術，無1例發生呼吸道梗阻或肺部感染并發癥。

1.2.2.2口咽部的護理 由于口咽是呼吸通道，正常情況下，隱藏有大量條件致病菌，同時手術切口在咽后壁，口腔內分泌物和切口滲血積留在口腔內，容易使細菌滋生，甚至形成咽后壁膿腫。因此術后口腔護理尤其重要。用無菌生理鹽水20ml加慶大霉素8萬單位配制液棉球擦拭牙齒及口腔黏膜3次/d，同時觀察傷口情況，有裂開、出血、滲液和感染征兆及時處理。

1.2.2.3飲食護理 因患者往往存在切口疼痛、吞咽困難，術后24h常規給予留置胃管胃腸減壓，第2d開始鼻飼流食，選擇高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食。待患者吞咽動作恢復，可以拔出胃管，改半流質。

1.2.2.4并發癥的處理

1.2.2.4.1神經損傷，包括脊髓損傷脊髓及神經損傷時上頸椎手術較為常見的并發癥。患者術畢返回病房，應該檢查其四肢感覺運動，并注意與術前作比較。本組發生脊髓不完全損傷1例，患者術后右側肢體不能活動，但感覺正常，術后即用沖擊量甲基強的送龍靜脈點滴，配合脫水及神經營養藥物治療，次日可見右側肢體肌肉收縮，后逐日恢復，至術后1個月右側肢體肌力恢復至3級左右而出院。

1.2.2.4.2腦脊液漏本組發生腦脊液漏2例，分別發生于術后3d及第4d。臨床表現為引流液顏色逐漸清亮，引流量逐漸增多。導致腦脊液漏的原因是術中硬膜破裂后修補不完善所致。我科采用定時夾閉引流管，每4～6h開放15min，同時口服酰唑胺的方法，可平均縮短腦脊液患者拔管時間4～5d。本組2例患者經積極處理后，分別于手術后第6d、7d拔出引流，傷口逐漸愈合。

1.2.2.4.3低鈉血癥 頸髓損傷導致低鈉血癥的發生率為45%～77%，患者可以出現不同程度的消化系統、神經系統和精神系統癥狀。這些癥狀很容易被高位頸髓損傷本身的癥狀所掩蓋，因此護理人員思想上要重視，了解頸髓損傷后繼發低鈉血癥的危險因素，掌握低鈉血癥的臨床表，密切觀察病情變化，以利預測和及早發現。本組發生低鈉血癥1例，發生在術后第5d。患者變現乏力、倦怠伴腹脹、惡心、實驗室檢查血鈉132mmoi/L。我們給予口服食鹽補鈉，記錄24h尿量，每日監測血電解質，密切觀察消化道、神經、精神系統癥狀。經上述處理1w后，患者低鈉血癥得到糾正。

1.2.2.4.4切口感染 有文獻報道經口咽入路術后傷口感染率高達31.8%～50%。我們通過術后嚴密觀察體溫變化及傷口情況，合理使用抗生素，嚴格限制人員探視及陪住，做好術前、術后口腔護理等一系列措施，本組無1例切口感染發生。

1.2.2.4.5功能鍛煉 早期康復訓練可預防下肢靜脈血栓形成，提高恢復的能力。術后第2d下肢股四頭肌可做等長收縮，踝關節作背仲和趾曲，上肢關節做過伸運動，活動障礙的肢體可協調運動。術后3d給予搖高床頭30°，患者無不適感后給予佩戴頸拖適當坐起，逐漸床邊活動，繼而攙扶下行走。

1.2.2.4.6出院指導告知患者遵醫囑定期復查，便于了解病情恢復情況。術后支具固定佩戴3～6個月，避免重體力勞作，改良正確的生活姿勢及生活習慣，合理調理飲食，加強營養，漸進式功能鍛練，由易到難。

2 結果

本組18例患者經口咽入路一期手術，減壓、復位、內固定同期進行，大大縮短了治療期，利于早期下地、早期功能鍛煉和康復，節省了開支，減少了患者的痛苦，使患者易于接受，是值得推薦的治療上頸椎疾患的手術方法。精心的圍手術期護理對保證手術成功，預防術后并發癥，促進患者早日康復起著至關重要的作用。

3 體會

上頸椎疾病患者，嚴重威脅患者的生命，影響患者及家屬的生活質量，嚴格規范的護理措施有助于患者術后早日康復。由于病情復雜，風險較高，患者及家屬心理承受壓力頗大，社會支持系統又不給力，故護士應做好術及術后前健康教育，爭取患者積極配合治療，早日康復出院[1-2]。

參考文獻：

[1]王磊，高佃華.脊柱外科臨床護理的要點[J].中國傷殘醫學，2008.16（4）：96-976.

[2]孟慶婷.頸椎損傷患者的心理護理[J].現代護理，2002，8（6）：20.

編輯/蘇小梅