乳腺癌PICC置管術后機械性靜脈炎的原因分析及預防護理

摘要：目的 分析乳腺癌患者化療中留置PICC中心靜脈導管后機械性靜脈炎的發生原因，探討預防護理對策。方法 回顧性分析我科2013年5月～2014年6月159例PICC置管的乳腺癌化療患者臨床資料，觀察分析PICC機械性靜脈炎發生的原因并提出針對性的預防措施。結果 159例患者中17例發生機械性靜脈炎，原因分別為：操作者因素、患者因素、靜脈的選擇與穿刺部位、健康教育不到位。結論 對乳腺癌留置PICC化療患者采取針對性護理措施，可有效降低機械性靜脈炎的發生，提高患者生活質量。

關鍵詞：乳腺癌；PICC；機械性靜脈炎

乳腺癌是婦科常見的惡性腫瘤之一，占女性惡性腫瘤的比例高，化療是乳腺癌常見的治療方式，乳腺癌患者術后需在健側上肢化療輸液，而化療藥物容易導致血管內膜損傷，并且反復的穿刺會給患者帶來痛苦。經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）是目前腫瘤患者實用、安全、方便、有效的靜脈輸液通道，其具有保護血管、防止化療藥物對外周血管刺激、有效減少局部組織壞死等作用[1]。但PICC置管是一項侵入性創傷性操作，大量研究表明PICC存在潛在風險及并發癥，機械性靜脈炎是PICC置管術后的常見并發癥之一，國外研究報道發生率為15.15%，國內報道發生率高達17.6%～32.3%[2]。機械性靜脈炎增加患者痛苦，處理不當會導致非計劃性拔管。我科2013年5月～ 2014年6月對159例乳癌化療患者進行PICC置管，患者均為首次行PICC置管，其中17例并發機械性靜脈炎，筆者進行了回顧性分析，總結探討出PICC置管患者機械性靜脈炎的原因與預防措施，現介紹如下。

1臨床資料

本組17例置管后發生靜脈炎的患者均為乳腺癌女性，年齡41～60歲，均采用的是巴德公司PICC管。穿刺靜脈均在健側，其中貴要靜脈11例，肘正中靜脈2例，頭靜脈4例。靜脈炎分度采用美國靜脈輸液護理學會靜脈炎程度判斷標準：Ⅰ度靜脈炎10例，Ⅱ度靜脈炎6例，Ⅲ度靜脈炎1例。12例發生在置管后的3～5d，4例發生置管后的7～10d，另外1例發生在置管后的第41d。患者發生靜脈炎后經處理均于1w內癥狀緩解，PICC導管保留正常使用。

2原因分析

PICC導致的機械性靜脈炎屬于無菌性炎癥，是PICC 穿刺、置管過程中，穿刺鞘和導管對靜脈內膜、靜脈瓣的機械摩擦刺激，激惹靜脈壁發生的炎性反應所致[3]。

2.1操作者因素 操作不熟練，不規范，置管困難造成反復穿刺、牽拉易造成血管內膜的損傷，引起機械性靜脈炎；穿刺次數越多靜脈炎的發生率越高[4]。穿刺成功后導管置入速度不均勻或速度過快，造成血管內膜損傷；手套上的滑石粉沖洗不夠干凈，皮膚脫碘不徹底。滑石粉及碘等消毒液通過穿刺針和皮膚進入血管而直接對其形成刺激而發生靜脈炎[5]。

2.2導管因素 所選擇導管材質過硬或導管型號和血管粗細不適宜。導管型號越大，對血管內膜的損傷越大，因為導管粗、血管細，導管不能在血管內漂浮，導管外壁和血管內壁直接摩擦，損傷血管內膜[6]。PICC 置管后導管固定不妥，會導致導管在血管內反復滑行，造成對血管內膜的刺激，引起機械性靜脈炎。

2.3穿刺靜脈及置管位置的因素 如頭靜脈的解剖學特點為前粗后細，高低起伏，靜脈瓣較多，行程長，送管難度要比貴要靜脈和正中靜脈大，容易受到機械性損傷。PICC置管穿刺點通常選擇在肘窩下隨著上肢的屈伸活動，肌肉帶動導管在穿刺點不斷摩擦，對血管形成機械性刺激而發生靜脈炎。

2.4 患者因素 焦慮情緒可以使血管收縮、血壓升高，造成送管困難，增加機械性靜脈炎的發生率，90%以上患者在PICC置管前和置管時存在緊張、焦慮、恐懼等情緒，在PICC 置入前30～60 min，患者焦慮程度最高[7]。有高血壓、糖尿病、血小板偏低、免疫力差的患者，更容易發生機械性靜脈炎。另外患者對PICC導管維護的知識掌握不全，置管側肢體屈肘過度或運動過劇，肌肉帶動導管在穿刺點內、外反復滑行，刺激血管壁而產生機械性損傷。

3預防措施

3.1 置管前 置管前向患者介紹穿刺程序，應用目的，使用優點，做好心理護理，可以降低應激反應的強烈程度[8]。避免在患者精神極度緊張焦慮的情況下進行，最好選擇在化療前2 d 行PICC置管，使機體對導管有一個適應過程再進行化療，以避免導管本身和化療藥物兩者同時作用于血管，增加靜脈炎發生率[9]。選擇血管時對患者血管準確評估，選擇彈性好的血管，首選貴要靜脈，以右側為佳。選擇與人體組織相容性好的PICC導管，根據擬穿刺部位血管大小選擇合適型號的導管，避免過大或過小。

3.2置管時的措施

3.2.1 PICC 的穿刺操作應由2名經驗豐富、具有相應資質的護士執行，與患者加強穿刺過程中的語言交流，告訴患者操作流程及進程，并囑患者深呼吸；在患者焦慮時，握住他的手或拍拍肩膀，給予鼓勵，有助于減輕其焦慮反應。

3.2.2穿刺點的選擇 為避免上肢屈伸活動引起導管對靜脈的刺激，穿刺點應盡量避開肘窩可在肘窩上2cm或肘窩下2cm處進行穿刺，盡量提高一次穿刺成功率，避免同一穿刺點反復穿刺，可有效的減少靜脈炎的發生。

3.2.3 穿刺前用無菌生理鹽水預沖手套上的滑石粉，以減少石粉等微粒污染。對導管進行相應的預處理，地塞米松預處理PICC導管，可降低靜脈炎的發生率，在靜脈出現炎癥的早期能抑制炎性細胞向炎癥部位移動，抑制前列腺素和白三烯等炎性介質的合成，穩定溶酶體膜，減少5-羥色胺、緩激肽等的釋放，增加血管對兒茶酚胺的敏感性，使血管收縮，降低毛細血管通透性，減少滲出，從而減輕炎癥的發生，緩解紅、腫、熱、痛等癥狀[10]。

3.2.4穿刺成功后置管動作要輕柔，速度宜慢，進行置管操作時送管速度均勻，每次推送約1cm，切忌進管速度過快，送管過程中如遇到明顯阻力，避免強行送管，可采用邊送管，邊進行生理鹽水推注的方式進管[11]。

3.3置管后措施

3.3.1健康教育 加強患者與家屬的健康教育，教會患者與家屬如何對PICC管道進行自我觀察，觀察局部穿刺點及周圍有無紅、腫、熱、痛。指導患者置管后3d 放松術肢，正確指導患者帶管手臂的活動，第1d減少肢體活動，利于穿刺點愈合。第2d鼓勵患者做松拳握拳運動，促進血液循環，同時要避免術肢過度上舉和提重物、術肢測量血壓等。患者置管后術側上肢經常處于屈肘狀態與靜脈炎的發生呈正相關，所以應囑患者盡量不要使置管上肢處于屈肘狀態及減少瞬間屈肘動作[12，13]。

3.3.2做好管道維護工作 置管完成后做好管道的維護性工作，穿刺后24h更換透明敷料，用0.5%碘伏消毒3遍，范圍大于敷料面積，待干后貼上透明敷料。根據傷口情況決定換藥頻率，一般1～2次/w，特殊情況酌情增加換藥頻率。

3.3.3濕熱敷及理療的方法預防靜脈炎 濕熱敷是熱療方法的一種，可使局部血管擴張，血液循環速度加快，減輕炎性水腫，同時促進靜脈內膜組織新陳代謝，加速靜脈內膜組織修復，同時可以減輕疼痛癥狀。預防性濕熱敷可以減少機械性靜脈炎的發生，33%硫酸鎂濕熱敷對于預防靜脈炎的發生效果顯著，最佳時機為置管后立即使用[14，15]。PICC 血管內膜受損初期即采用艾灸聯合四黃散外敷的方法進行早期干預，也能夠明顯降低機械性靜脈炎的發生率和減輕靜脈炎的嚴重程度[16]。PICC置管后4h 開始給予TDP（特定電波磁）照射，可有效避免靜脈炎的發生，使患者免受靜脈炎的痛苦 。另外水凝膠和紫草膏對于預防PICC機械性靜脈炎也有很好的療效[17，18]。

4結論

PICC置管為乳腺癌患者化療用藥提供了一條安全、簡便的輸液途徑， 可減少反復穿刺給患者帶來的痛苦， 機械性靜脈炎是PICC穿刺后最常見的并發癥，會影響患者生活質量，甚至導致非計劃性拔管。而對PICC并發機械性靜脈炎的預防尤為重要，是延長導管使用壽命的關鍵所在， 護理人員應熟悉和掌握。

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