有機磷農藥中毒患者APACHEII評分與乳酸水平的相關性研究

摘要：目的 探討APACHEII評分與AOPP病情嚴重程度的關系及對預后評估的臨床價值。方法 AOPP患者按照是否發生MODS分為MODS組與非MODS組，根據預后情況再將患者分為預后良好組和預后不良組，對各組進行血乳酸、全血膽堿酯酶測定及APACHEII評分，應用統計學方法比較各組間乳酸、膽堿酯酶和APACHEII評分的差異，并分析APACHEII分值與膽堿酯酶及乳酸的相關相關性。結果 全血膽堿酯酶活力水平、血乳酸水平與APACHEII評分在非MODS組與MODS組間差異有統計學意義（P<0.01），非MODS組全血膽堿酯酶水平高于MODS組，非MODS組乳酸水平、APACHEII評分均低于MODS組；MODS組血乳酸水平與APACHEII評分呈正相關（r=0.623，P<0.05）。結論 APCHEII評分可用于評價AOPP病情的嚴重程度，并對預后的評估有臨床價值。

關鍵詞：有機磷中毒；APACHEII評分；血乳酸；膽堿酯酶活力

中圖分類號：R595.4

急性有機磷農藥中毒（AOPP）起病急，病情變化快，治療不及時易導致患者因昏迷和多器官功能功能障礙（MODS）而死亡；主要發病機制是抑制乙酰膽堿酶（AChe），導致乙酰膽堿蓄積，引起膽堿能神經傳導功能障礙，出現一系列中毒癥狀[1]。MODS是其主要的并發癥和死亡原因之一。因此早期預測AOPP后MODS的發生、發展是降低AOPP病死率的關鍵所在。重癥AOPP患者因組織細胞缺氧、應激狀態等原因，常伴發高乳酸血癥，血乳酸水平可有效評估組織氧合、評價預后。1981年，急性生理學及慢性健康狀態評分II（APACHEII）評分系統由Knaus 等首次提出，目前在全球ICU中已廣泛應用。APACHEII評分系統以患者入院24 h內常規12項生理參數、年齡及慢性健康狀況為基礎，來及評價疾病的嚴重程度，總分為0～71分。Knaus等發現APACHE分值與病死率之間存在明顯的正相關關系，即分值越高，病死率也越高。其預測病死率的正確率達86%。這表明APACHEII是一種較好的疾病嚴重度分類系統[2-3]。本研究通過對AOPP患者APACHEII評分、血乳酸水平與MODS發生率及全血膽堿酯酶（ACHE）活力的相關性的回顧性分析，探討APACHEII對AOPP患者病情危險度及預后評估的價值。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2011年1月～2014年1月入住本院重癥監護室（EICU）AOPP中毒且資料完整的85例患者作為研究對象，病例納入標準為近期無創傷、炎癥反應疾患。85列AOPP患者按照是否發生MODS將其分為MODS組與非MODS組，診斷標準依據2004年\"MODS中西醫結合診治/降低病死率的研究\"課題組標準。并根據預后情況將患者再分為預后良好組和預后不良組。無改善或死亡為預后不良組，無改善包括住院超過1個月或放棄治療自動離院患者。

1.2方法 所有患者在如EICU后，取其24 h內各項生理參數和實驗室檢查結果的最差值進行APACHE II評分，同時使用全自動生化分析儀進行血乳酸水平測定，正常值：0.5～1.7 mmol/L，血膽堿酯酶以比色法測定，正常值：40～110 U/L。

1.3統計學處理 全部資料輸入SPSS19.0軟件包進行分析，對各項數據進行正態性檢驗和方差齊性檢驗，正態分布的計量資料以均數±標準差表示（x±s），采用秩和檢驗比較AOPP 患者不同組間乳酸水平、全血膽堿脂酶（ACHE）活力及APACHEII的差異，APACHEII分值與血乳酸水平、ACHE 進行Pearson相關性分析。

2結果

2.1一般情況 85例患者中男37 例，女55例；年齡15～77歲，平均（ 49.18±17.98）歲；各組患者性別、年齡等無顯著性差異。

2.2非MODS 組與MODS 組間乳酸水平、ACHE及APACHEII 評分比較，見表1。非MODS 組ACHE高于MODS 組，差異有統計學意義，非MODS 組乳酸水平和APACHEII 分值均明顯低于MODS 組，差異有統計學意義。

2.3非MODS組均預后良好，未出現死亡病例及長時間癥狀無改善病例；MODS組共27例，其中預后不良組15例，故預后良好組總數70例。預后不良組血乳酸水平及APACHEII分值較預后良好組高，ACHE水平較預后良好組低，二者差異均有統計學意義，見表2。

2.4各組間血乳酸水平及ACHE與APACHEII評分的相關性分析 經Pearson相關性分析，結果顯示，非MODS組APACHEII評分與血乳酸水平及ACHE與均無相關性；MODS組APACHEII評分與血乳酸水平呈正相關（r=0.623，P<0.05），見圖1，APACHEII評分與ACHE無相關性。

3討論

急性有機磷中毒（AOPP）是臨床上最常見、死亡率較高的中毒性疾病之一，重癥患者常合并心、肺、肝、腎、胃腸、神經等臟器損害而導致MODS，從而導致患者病死率上升。臨床上危重病患者由于低灌注和缺氧，使線粒體氧輸送減少，乳酸合成增多，造成高乳酸血癥，從而加劇MODS的發生、發展[4]。

眾多研究發現，近年發現多臟器功能不全和低氧血癥加重了乳酸堆積，乳酸酸中毒的發生率逐漸升高，乳酸酸中毒死亡率呈逐年上升趨勢，達到60%～90%[5]。本文結果顯示MODS組乳酸值明顯高于非MODS組，預后不良組乳酸值亦高于預后良好組，二者差異有統計學意義，由此可以看出患者乳酸值越高，病情越重，對患者的預后有一定的評估作用。

APACHEII評分是目前較為普遍使用的危重病嚴重程度評價方法，它既可用于群體ICU患者預后分析，對個體死亡率的預測也有一定價值。其分值與病情嚴重程度密切相關，分值越高，病情越重，死亡風險越大。危重患者隨著疾病嚴重程度的不斷增加，APACHEII評分增高，血乳酸濃度增加[6]。本研究應用APACHEII評分對AOPP患者進行評價，結果顯示，MODS組顯著高于非MODS組，預后不良組APACHEII亦高于預后良好組，同時，本研究還顯示MODS組APCHEII評分與血乳酸值呈正相關，證明根據APACHEII分值，可對危重有機磷中毒患者進行預測，并為早期提供必要的疾病檢測和治療干預提供良好依據。

傳統的AOPP中毒程度判斷標準依據的是膽堿酯酶活力測定，但膽堿酯酶對有機磷毒劑的耐受力存在個體差異，兒童較成人敏感，女性較男性敏感。另外，酶活性下降水平并不與疾病嚴重程度完全平行，臨床上存在血清CHE與AOPP中毒程度不平行的情況，為臨床醫師對患者病情的客觀判斷帶來困擾，故有研究認為膽堿酯酶活力不能用于有機磷中毒嚴重程度的分級依據[7]。但本研究顯示，MODS組與非MODS組ACHE差異有統計學意義，預后良好組與預后不良組ACHE差異亦有統計學意義，故我們認為膽堿酯酶活力仍是判斷急性有機磷中毒嚴重程度的一個經典、有效、簡便的方法。

綜上所述，APACHEII評分是判斷AOPP患者的病情及預后一個較為敏感有效的指標，結合血乳酸水平及血膽堿酯酶活力水平，對了解AOPP病情的嚴重程度、預測MODS的發生、預后均有著重要意義，為我們早期干預、控制MODS的發生提供了重要的理論依據。

參考文獻：

[1]郭欣，于永光，王丹，等.急性有機磷農藥中毒患者血尿胱抑素C的變化及意義[J].中國急救醫學，2010，30（2）：159-161.

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[3] Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al.An evaluation of outcome from intensive care in major medical centers[J].Ann Intern Med，1986，104：410-418.

[4]李春盛.乳酸與危重病[J].急癥醫學，1999，8（2）：127-129.

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[6]高新海，徐仲卿，趙文穗.動態血乳酸監測與APACHEII評分對危重患者預后的評估[J].河北醫學，2013，19（1）：35-37.

[7]潘東峰，張志生.超敏C反應蛋白對急性有機磷中毒患者病情判斷和預后評估的臨床價值[J].華北煤炭醫學院學報，2011，13（5）：599-600.編輯/張燕