腦積水患兒外科治療后的長期預后分析

摘要：兒童腦積水是兒童神經系統的常見疾病，主要的手術治療方式包括腦室腹腔分流術及經內鏡三腦室底腦池造瘺術。國內有關兒童腦積水經手術治療后的長期預后研究仍是空白，在下文中將對國外相關文獻隨訪結果從以下幾個方面經行歸類總結：分流術后并發癥（分流管生存率，分流功能障礙，分流術后感染，非依賴分流）和腦室鏡手術的并發癥，死亡率（分流相關以及與其他原因）；后遺癥的發病率（認知、運動系統功能，視力，癲癇，神經內分泌功能，生育及繁衍能力，慢性頭痛；社會功能（學習教育，社會融合）。

關鍵詞：兒童腦積水；長期預后；術后并發癥；死亡率；后遺癥

兒童腦積水是一種常見的兒童神經系統疾病。如未經外科干預，大多數情況下對患兒有致命危險[1]。現如今的外科標準治療下，大多數患有HC的患兒都能生存至成年，然而，仍有少數患兒死于腦積水及其相關并發癥，腦積水的嚴重后遺癥頻繁出現于長期隨訪的病例中。

1分流術后并發癥

分流術后并發癥主要包括無菌性的分流功能障礙及分流術后感染，無菌性的分流功能障礙主要包括分流管阻塞、過度分流、分流不暢、以及不明原因的分流功能障礙。大多數情況下分流術后分流功能異常的分流裝置需進行手術修復，然而某些情況下分流管功能故障可不行修復手術，例如放置可調壓閥的患者出現過度分流或患者出現可耐受的輕微不適。另外隱匿性分流功能障礙（例如，明確出現分流管受損，但無癥狀的患者）的出現可能預示患者已經不存在分流依賴性，下面將就非分流依賴進行嚴格的定義及說明。分流術后并發癥的發生存在時間依賴性，在這里引入分流管生存率的概念，即經若干年隨訪后，未發生分流術后并發癥的分流管所占的比例，計算方法：分流管生存率=隨訪滿N年未發生并發癥的病例數/開始隨訪的病例數×100%，反映了分流術后并發癥對分流管功能的影響程度。對首次放置的分流管進行生存率分析發現，生存率曲線呈現逐漸趨向于水平的曲線，隨患者年齡的增長，分流管的生存率趨向于一條穩定的直線。再對進分流治療的患兒進行長期隨訪研究時發現，術后20年內有80%的患兒至少手術調整分流管1次，有38%的患者要進行3次及3次以上的手術調整，只有20%的患者在術后20年內未出現分流術后并發癥。分流術后感染的定義隨研究目的的不同有著不同的定義：充分的病原學檢查，明確的陽性臨床表現，腦脊液細胞數增加是標準的臨床診療標準。根據臨床表現和臨床輔助檢查結果，來指導患者的手術修復及隨訪。術后感染還可以通過疾病預防控制中心（CDC）提出的分類標準分類，分為切口感染（皮膚和真皮），深部切口（皮下組織），和器官/腔隙感染，該定義強調了臨床判斷的重要性。雖然術后感染通常被定義為發生在術后1個月內，但是分流術后感染率的發生應進行長期的評估，因為分流術后感染可以偶爾發生于手術后幾年。不同類型的分流術后感染率計算應經行明確規定：單次手術；單個患者；單個執刀醫生，單個醫療機構的分流術后感染發生率。由于患者往往是由不同的外科醫生或不同的醫院經行治療，所以經外科醫生或醫院的分流術后感染率的計算很難確定。單個手術的分流術后感染率為0.17%，7.9%，8.4%，單個患者的分流術后感染率為15.6%，37.5%，單個手術團隊的分流管感染率為5.2～12.2%，7～9.4%，6.1～11.7%，術后1年發生感染的概率是8.5%，術后10年的術后感染的發生率為20.3%。有位研究者對1173例患者進行長達20年的隨訪研究，其中158例患者發生術后感染，其中60.8%的患者發生于術后1月內，12%患者發生于術后1年以上。分流術后感染多發生于術后早期，但是不排除術后晚期出現分流管感染的可能，特別需要指出的是術后晚期感染與分流管穿破空腔臟器有關。晚期分流術后感染是與分流手術緊密相關的潛在風險，雖然手術是最常見的感染源，但有時會出現其他感染源。在相關研究中發現，每年的分流術后感染率為：在術后第一年是0.28%。在晚期分流感染中會發現腹部并發癥最常見，特別是，每年分流管穿破空腔臟器的發生率估計在0.1%，受影響最嚴重的是殘疾人群。應給予患者和患者的監護人分流術后感染的相關信息，能使患者及時診斷和治療。

無菌性的分流管功能障礙以分流管阻塞最為常見，分流管阻塞發生于術后的任何時間、及分流管的任何部位。分流術后1年未發生分流管阻塞的患者占總數的70%，62%，80%，分流術后10年未發生分流管阻塞的患者占總數的35%，48%。分流功能障礙分流術后患者的不可避免的風險，包括發病率和死亡率的風險。所有的研究結果顯示出類似的相并聯的生存曲線；然而，極晚期梗阻的發生率卻缺少相關文獻參考。相關文獻提出許多患兒在成長至成年過程中需要再次手術修復。

不依賴分流患者的確定是通過成功的移除或結扎分流管為前提的，但它并不總是意味著腦積水被\"治愈\"。一般通過成功的二次內鏡手術治療，形成對顱內腦脊液分流通道的依賴，或者使用可調壓閥分流管的患者，逐漸提高調壓閥的壓力，最終擺脫對分流管的依賴，但是需要謹慎及耐心。已經移除，或者結扎分流管的患者需要進行長時間的隨訪來確定是否真正的擺脫了對分流的依賴，到底需要多長時間的隨訪現在尚無定論，但是據有些學者報道需要隨訪約幾年的時間。一些作者聲稱，凡是沒有發生分流管功能障礙的時間超過18年的患者被證明不依賴分流，但是一些患者在首次置入分流管后超過20年才發生首次分流術后并發癥：在456例患者成年后，22例患者首次分流失敗發生于20歲以后并且發生了致命的危險。應該強調的是有癥狀的分流功能障礙證明具有分流依賴性，但是反之不亦然。分流功能障礙后的臨床表現證明了患者對分流管的依賴。當一個從未經行過分流管修復手術的患者出現分流管斷裂并且未出現相關癥狀時，很多人可能得出該患者已經擺脫了對分流管的依賴，但是這種想法是錯誤的。無論任何情況，及時患者分流管的斷裂兩端有著很長的距離都不能以此診斷患者不具有分流依賴性。有位研究者對有適應癥的患者行分流管結扎術，在確定分流管內無腦脊液流動后，經行長期隨訪判斷，但是在其長期隨訪的456例患者中，只有6例成功確定無分流管依賴性，其他4例失敗。還有作者通過內鏡手術在顱內建立另一條腦脊液循環通路來擺脫對分流管的依賴，但是其中只有3/7的患者成功。

腦室鏡術后并發癥包括梗阻、感染和出血等并發癥。經內鏡第三腦室腦池造口術（Endoscopic third Ventriculocisternostomy ，ETV）的失敗被分為：①未能形成有效地腦脊液循環通路；②原循環通路梗阻。經內鏡第三腦室腦池造瘺術失敗的危險因素包括分流術后的感染病史及術前既有的顱內感染病史，可能與顱內感染閉塞腦脊液循環通路有關。盡管越來越多的文獻研究腦積水預后，但是EVT術后生存率的分析卻非常少。術后早期EVT失敗率較分流手術高，但術后3月EVT手術失敗的比率逐漸低于分流手術。對于內鏡治療的患者，梗阻的發生率明顯低于分流；然而缺少長期隨訪數據來確認。無論如何，現在可以肯定的造口延遲性梗阻是一種非常嚴重的內鏡術后并發癥。

2死亡率

通過判斷死亡原因是否與腦積水及治療有關是確定死亡率的關鍵。當患者術后當即死亡，或者死于分流術后并發癥，則與分流術后死亡率明確相關。分流術后患者通常死于，例如：腦腫瘤或代謝性疾病、意外創傷、營養不良或感染。這些死亡原因跟與分流手術相關的死亡率無關聯。分流術后患者的突然死亡（突然發生癲癇引起的猝死），將歸結于分流術并發癥。有關兒童腦積水手術治療后死亡率的文獻研究極少，術后20年以上的死亡率為22%，術后10年以上的死亡率約為22%，Tuli 和 Casey 對非腫瘤相關的腦積水患者進行分析發現，術后10年以上的死亡率分別為12.6%和11%，相比之下，Paulsen 發現與分流手術及腦積水有關的術后20年以上的死亡率僅為2.9%。合并脊髓脊膜膨出的患者占分流相關的死亡患者中占多數，Chiari畸形可能與其相關。

3后遺癥

神經系統后遺癥與腦積水發生的主要病因有關，而非腦積水本身，同時也受早期腦積水的嚴重程度及急性分流管功能障礙的影響。運動功能障礙主要出現在60%以上的患者中，據 platenkamp報道13%的患者需要輔助步行，17%的患者需要輪椅。視覺的后遺癥包括視力喪失，眼球運動的問題，視野缺損，和視覺感知的不足，Andersson報道約有83%的患者出現上述癥狀；這些癥狀的原因顱內高壓所引起的視神經萎縮、腦干和大腦皮質病變。在有關文獻報道，有13.6%的患者被證明具有明顯的視力障礙。內分泌后遺癥在腦積水患者中也很常見；特別是對性腺軸的干擾，在兒童期出現性早熟已經達成共識，因下丘腦功能障礙所導致的成年后低生育率的相關研究較少。Gupta 的調差問卷中，只有26.2%的成年女性承認懷孕，低生育率也可能受患者經濟狀態及社會地位影響。癲癇是腦積水患者常見的并發癥，是初次置入分流管時所導致的腦組織病變引起，對癲癇病灶的術后EEG定位已經證明這一論點。Piatt發現新發癲癇的發生率每年約為2%。術后癲癇的發生于患者的智商水品偏低密切相關，并且嚴重影響患者的術后生活治療。其他后遺癥容易被低估但嚴重影響生活質量，如抑郁，發生率為高達43%，或慢性頭痛，目前在成人中高達44%。

4教育水平及社會能力

腦積水患者的教育水平與社會能力主要受他們的認知功能受損所制約。認知功能障礙主要受神經系統先天性畸形、高顱壓損傷和術后并發癥所影響。早期腦損傷的嚴重程度被認為是認知功能障礙最重要的決定因素，最嚴重的影響發生于新生兒期，Persson報告指出其隨訪的48例患者中有23例有認知功能障礙，只有4例無認知功能障礙。也有研究確認嬰兒期因腦出血、腦膜炎、嚴重腦外傷所引起的腦積水患兒較因局限性病變（如腫瘤或蛛網膜囊腫）所致腦積水的患兒認知功能低下。platenkamp報道有59%患兒就讀于普通學校，33%就讀于特殊教育學校，另外有9%的患者未接受教育。在一宗大型的隨訪時間為20年的研究中403例患者接受認知功能檢測，發現56.3%的認知功能正常，其中58.8%的患者成為完全獨立的個人，但是該項研究中的受試對象為志愿者，并且存在對樣本抽取的偏向性。Hoppe Hirsch等人對固定對象進行評估發現40%的患者從普通中學退學。Kokkonen對82例患者進行隨訪超過16年，發現其中45.8%的患者具有正常智力，其中60%患者接受無差異教育，但只有11%的患者能勝任正常工作。Paulsen等人認為選擇20歲以上的患者更具有代表性，他們發現23 %的患者仍在接受教育，33%的患者在競爭激烈的勞動力市場工作，23%的患者從事有庇護工作，還有21%因慢性疾患不能從事勞動。接受教育的能力和融入社會的能力是大腦最高級的功能，這是最重要的，也是最難評估的。

曾經接受外科治療的腦積水患兒現如今已經步入成年，但是有關外科治療預后的研究卻非常少。他們中的大部分人受各種各樣的后遺癥的影響，這些后遺癥影響他們的生活質量及健康水平。術后并發癥的發生隨年齡的增長而下降，但是并未消失，并且依然致命。對腦積水患者的隨訪工作任重而道遠，并不應該由手術醫師及醫院獨立承擔，這是全社會的責任，應該建立終身的、個體化的隨訪機制。

參考文獻：

[1]Laurence KM， Coates S.The natural history of hydrocephalus. Detailed analysis of 182 unoperated cases[J]. Arch Dis Child，1962， 37：345-362.

編輯/孫杰