頜下腺瓣聯(lián)合胸鎖乳突肌肌瓣修復(fù)老年口腔癌術(shù)后缺損的護(hù)理

口腔內(nèi)重要器官密集，口腔惡性腫瘤患者，在外科手術(shù)后，除造成嚴(yán)重的傷殘及毀容，還使口腔的講話、咀嚼、吞咽等功能下降。皮瓣、肌皮瓣、骨肌皮瓣等的修復(fù)手術(shù)，為很多以前認(rèn)為手術(shù)禁忌的患者提供了治療機(jī)會(huì)，使得口腔、口咽癌患者在手術(shù)后恢復(fù)了器官功能，避免了外觀畸形，提高了口腔、口咽癌患者的生存質(zhì)量。目前步入老齡化社會(huì)的國家逐漸增多，步入老齡化的人群慢性病患病率逐年增加，老年口腔癌患者合并心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病及腦血管疾病等概率明顯增加，對修復(fù)手術(shù)的耐受性和安全性方面提出了更高的要求。我科2011年1月～2012年5月對65歲以上口腔、口咽癌患者術(shù)后缺損行頜下腺瓣聯(lián)合胸鎖乳突肌瓣修復(fù)8例，實(shí)施全方位的整體護(hù)理，保障皮瓣的成活率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)到如下：

1資料與方法

1.1 一般資料 本組病例8例，其中男7例，女1例；年齡66～75歲，平均年齡69.6歲，其中舌癌5例，牙齦癌2例，口底癌1例，所有患者均患有心血管疾病、糖尿病或慢性呼吸道疾病，其中合并高血壓3例，慢性支氣管炎2例，糖尿病2例，1例有腦梗病史；對8例患者均行單側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)加頜下腺瓣聯(lián)合胸鎖乳突肌瓣修復(fù)缺損。

1.2 結(jié)果 8例患者皮瓣均成活，使得口腔、口咽癌患者在手術(shù)后恢復(fù)了口腔的言語、咀嚼、吞咽等器官功能，避免了外觀畸形，提高了口腔、口咽癌患者的生存質(zhì)量。

2護(hù)理體會(huì)

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 口腔癌患者擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后容貌、語言、飲食等功能受到影響，手術(shù)給子女增加麻煩和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者陰沉消極，覺得自己完了，沒信心，易產(chǎn)生憂郁、絕望心理，因此心理護(hù)理尤為重要，本組病例在心理咨詢師的參與和指導(dǎo)下開展心理護(hù)理。護(hù)理人員應(yīng)充分利用情感關(guān)懷，建立良好的護(hù)患關(guān)系，與家屬同步的心理輔導(dǎo)，積極采取心理干預(yù)，認(rèn)真的傾聽患者的心理感受，家屬更加關(guān)愛和體貼患者，耐心向患者解釋病情，介紹手術(shù)的方法及效果，幫助患者改善認(rèn)知評價(jià)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，樂觀的接受手術(shù)治療。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備 老年口腔癌患者術(shù)前常并發(fā)糖尿病、高血壓、肺部疾病、貧血、低蛋白血癥，這些都是易引起術(shù)后并發(fā)癥的高危因素由于口腔疾病影響進(jìn)食，術(shù)前做好各項(xiàng)手術(shù)前檢查，積極治療術(shù)前合并疾病監(jiān)測血糖和血壓，對年老體弱、營養(yǎng)不良患者及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)，糖尿病患者做好飲食指導(dǎo)及藥物治療，調(diào)整血糖、血壓和電解質(zhì)平衡；對于吸煙者要教育術(shù)前絕對戒煙1～2w，指導(dǎo)咳嗽及深呼吸的練習(xí)，訓(xùn)練床上使用便盆，教會(huì)簡單的手語交流和紙筆溝通。

2.1.3口腔準(zhǔn)備 老年口腔癌患者局部癥狀常表現(xiàn)為潰瘍，菜花型腫物，尤其是長期有吸煙史的男性患者，口腔清潔度差。術(shù)前做好口腔護(hù)理，預(yù)防和控制術(shù)后感染尤其重要。指導(dǎo)患者戒煙戒酒，自己刷牙2次/d，餐后漱口液漱口；術(shù)前3d護(hù)士給予口腔護(hù)理2次/d，術(shù)前口腔護(hù)理后進(jìn)手術(shù)室。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1心理護(hù)理 口腔癌患者由于手術(shù)大部分涉及舌、口腔、咽、頸部，手術(shù)范圍大，疼痛、水腫明顯，特別是舌部手術(shù)患者，言語不清，患者易產(chǎn)生焦慮、不安心理，害怕孤獨(dú)。護(hù)士應(yīng)語言和藹，對老年人的稱謂要得當(dāng)，不能說話的準(zhǔn)備紙和筆，便于交流；做每一項(xiàng)操作都要做好解釋，動(dòng)作輕柔、穩(wěn)、準(zhǔn)，減輕老年患者的不適，使患者感受到安全感和被尊重，降低因疼痛、焦慮等原因?qū)ρ獕旱挠绊懀⒘己玫淖o(hù)患關(guān)系，使他們愿意與護(hù)士交流溝通；加強(qiáng)患者家屬的健康宣教，共同參與患者的心理護(hù)理，根據(jù)老人的愛好聽?wèi)蚯魳坊蛐侣?，分散患者的注意力；使患者積極配合治療。

2.2.2生命體征監(jiān)測 本組病例均在全麻下進(jìn)行，老年患者均有術(shù)前合并癥，部分臟器功能減低，對麻醉的敏感性增高，代謝性降低，術(shù)后要密切注意患者的心率、脈搏、呼吸、血壓及肌力恢復(fù)情況，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)及經(jīng)皮血樣飽和度監(jiān)測，隨時(shí)了解生命體征變化、意識和肌力恢復(fù)情況極為重要。麻醉恢復(fù)期易發(fā)生喉頭水腫、舌根后綴導(dǎo)致呼吸道阻塞現(xiàn)象，術(shù)后要嚴(yán)密觀察呼吸情況，床邊備負(fù)壓吸引裝置、吸痰管、口咽通氣管、壓舌板等物品，必要時(shí)吸痰或放置口咽通氣管；皮瓣修復(fù)口腔癌缺損，早期術(shù)口有少量滲血，組織水腫，易導(dǎo)致氣道不暢，應(yīng)密切觀察滲血情況，床邊備口腔護(hù)理包，發(fā)現(xiàn)血凝塊及時(shí)清理防止嗆咳。氧氣霧化霧化吸入3次/d，稀釋痰液，指導(dǎo)患者咳嗽咳痰；高血壓患者，密切監(jiān)測血壓，根據(jù)醫(yī)囑使用降壓藥，觀察患者四肢活動(dòng)及肌力情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防止高血壓引起的腦?；蚰X出血。

2.2.3口腔護(hù)理 口腔是一個(gè)污染的環(huán)境，存在40多種條件致病菌[1]，口腔癌手術(shù)患者術(shù)口在口腔，手術(shù)后因疼痛張口受限，舌癌患者吞咽功能受到影響，口腔內(nèi)分泌物多，口腔的自潔作用受到限制，容易滋生細(xì)菌繁殖，做好口腔護(hù)理是預(yù)防術(shù)口感染，保障皮瓣成活的重要措施。口腔護(hù)理采用沖洗和擦拭結(jié)合的方法，至少4次/d，保持口腔清潔。床邊備好吸引裝置、吸痰管、手電筒、注射器、生理鹽水、3%過氧化氫溶液，口腔護(hù)理包等?？谇蛔o(hù)理的程序是：①清洗前吸凈口腔內(nèi)的分泌物，觀察皮瓣色澤，②用注射器注入口腔5～10ml3%過氧化氫液體，棉球輕輕擦拭口腔，動(dòng)作輕柔、穩(wěn)、準(zhǔn)，避免擦傷皮瓣，③一人用注射器注入生理鹽水沖洗液，一人用吸痰管持續(xù)吸出，徹底清潔口腔后，觀察皮瓣血運(yùn)情況。本組病例未發(fā)生口腔感染。

2.2.4皮瓣的觀察及護(hù)理 術(shù)后患者頭偏向患側(cè)，減輕皮瓣血管的張力，保證血流通暢；次日取半臥位，有利于靜脈回流；術(shù)后3d可下床活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)防止靜脈血栓及皮瓣的成活。皮瓣轉(zhuǎn)移最常見的并發(fā)癥是壞死、感染、術(shù)口開裂，術(shù)后24h，每1h觀察皮瓣的顏色、質(zhì)地、溫度、毛細(xì)血管充盈情況；24h后每2h觀察1次，3d后4h觀察1次，口腔護(hù)理時(shí)觀察。正常的皮瓣與供皮區(qū)顏色一致，手術(shù)當(dāng)日略顯蒼白，皮瓣腫脹，術(shù)后2d逐漸紅潤；毛細(xì)血管充盈度觀察用棉簽按壓皮瓣，皮瓣顏色變白，移去棉簽，皮瓣顏色1～2s即轉(zhuǎn)為紅色。這段時(shí)間為毛細(xì)血管充盈時(shí)間，正常為，如果毛細(xì)血管充盈時(shí)間緩慢超過5s或消失，可能是血液循環(huán)障礙或中斷；皮瓣出現(xiàn)青紫、腫脹，則提示靜脈回流受阻；若皮瓣顏色變淡、蒼白則提示動(dòng)脈供血不足；口腔護(hù)理時(shí)動(dòng)作輕柔防止損傷皮瓣，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處置。本組病例未發(fā)送皮瓣壞死、感染、術(shù)口開裂。

2.2.5營養(yǎng)支持 口腔癌患者在較長時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)口進(jìn)食，手術(shù)范圍大，手術(shù)創(chuàng)傷引起機(jī)體代謝增加，保證充足術(shù)后營養(yǎng)供給，對提高機(jī)體抵抗力，防止術(shù)后傷口感染尤為重要[2]。術(shù)后給予鼻飼流質(zhì)飲食，鼻飼時(shí)取半臥位，防止誤吸；根據(jù)醫(yī)囑能全力500ml*2瓶/d，由胃管緩慢滴注，正常速度是100～125ml/h，早、晚各1瓶；白天給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)飲食，如：肉湯、牛奶、果汁等，每2～3h 1次，200～250ml/次；鼻飼后注意觀察患者有無腹瀉、惡心、嘔吐，糖尿患者定時(shí)監(jiān)測血糖，遵醫(yī)囑使用胰島素控制血糖。鼻飼1w后，拔除胃管，自己進(jìn)食，飲食由稀軟半流飲食逐步過渡到普食，選擇高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，少食多餐。

2.2.5保持引流管通暢 術(shù)后出血或滲液，如果引流不充分，積聚在死腔，容易感染，不利于傷口的愈合，特別要注意頸部的血腫可壓迫呼吸道引起急性呼吸衰竭[3]。術(shù)后妥善固定引流管，患者翻身時(shí)勿打折，防止滑脫，保持引流通暢；嚴(yán)密觀察引流液的色和量并記錄，術(shù)后當(dāng)然24h引流量不超過200ml，1h引流量超過50m，立即報(bào)告醫(yī)生，查找原因；術(shù)后2～3d 24h引流不超過50ml，一般術(shù)后3d拔除引流管。

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編輯/孫杰