創傷性浮膝損傷的手術治療

摘要：目的 探討創傷性浮膝的臨床特點及手術方法。方法 通過對86例浮膝損傷患者的手術治療資料進行回顧性分析。結果 86例患者獲得1～6年（平均27個月）的隨訪，膝關節功能的優良率：優34例，良40例，一般9例，差3例，優良率86%。結論 浮膝損傷應積極處理并發癥、搶救生命，條件允許的情況下應盡早一次完成手術治療，術后在可能的情況下應盡早開始功能鍛煉。可以取得較為滿意的療效。

關鍵詞：浮膝；創傷；骨折內固定

Abstract： Objective To explore the clinical features and operation method of traumatic floating knee. Methods 86 cases of floating knee injury operation patients were retrospectively analyzed. Results 86 patients received following-up from 1 to 6 years （average 27 months）， the evaluation rate of the function of knee joint： excellent in 34， good in 40， general in 9 and poor in 3， the evaluation rate was 86%. Conclusion Floating knee injury and complication should be handled actively for saving lives. Operation should be processed as soon as possible when its conditions permit. The functional exercise shall be initiated as soon after the operation as possible where possible.

Key words：Floating knee；Injuries；Fracture fixation

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創傷性浮膝是指一種因高能量損傷所導致的同側的股骨合并脛骨骨折的嚴重創傷，合并傷多、損傷復雜、后遺癥重。我科2006～2012年共收治86例，均采用手術治療，取得了滿意的療效。

1資料與方法

1.1一般資料 本組共86例，年齡19～71歲，平均年齡為42.8歲；男61例，女25例；左側42例，右側44例；開放性損傷38例，閉合性損傷48例。

1.2分型標準 按張伯勛等[1]分類法：Ⅰ型骨折26例；Ⅱ型骨折28例；Ⅲ型：其中Ⅲa型20例，Ⅲb型12例。

1.3方法 傷后首先處理危及生命的損傷和并發癥，待病情穩定后盡早手術。本組86例患者均行手術治療，入院后58例在8 h內完成股骨及脛骨骨折的切開復位內固定及外固定支架固定。其余28例在8 h內完成單處骨折復位內固定或脛骨結節骨牽引術，并行肱骨骨折及尺橈骨骨折手法復位外固定（擇期手術治療），并在傷后5～14 d病情穩定后完成另處骨折手術。股骨骨折55例用解剖鋼板（其中19例用鎖定鋼板），28例用帶鎖髓內釘內固定，3例用外固定支架固定；脛骨骨折48例用解剖鋼板（其中17例用鎖定鋼板），29例用帶鎖髓內釘內固定，9例用外固定支架固定。

2結果

86例患者獲得1～6年（平均27個月）的隨訪。82例骨折愈合，3例脛骨骨折不愈合經再次手術植骨帶鎖髓內釘內固定后獲得愈合。1例股骨骨折不愈合經再次手術鎖定鋼板內固定后獲得愈合。3例出現小腿上段皮膚軟組織缺損骨外露采用轉移皮瓣治愈。2例股動脈斷裂采用大隱靜脈移植治愈。3例合并坐骨神經損傷的患者2例在6～8個月恢復功能，1例后遺足下垂。無1例出現骨髓炎。58例在傷后8 h內完成手術者術后隨訪1～4年（平均24個月），優30例，良22例，一般5例，差1例。28例先后行股骨及脛骨骨折手術的患者術后隨訪1～6年（平均29個月），優4例，良18例，一般4例，差2例。結果：P<0.05，提示：早期一次手術治療效果優于先后分次手術。

3討論

3.1創傷性浮膝損傷的診斷目前臨床上對于創傷性浮膝損傷的診斷尚不一致，但多數學者認為：靠近膝關節兩端的同時骨折宜作為創傷性浮膝損傷的診斷標準，而遠離膝關節的兩處同時骨折，不會造成膝關節的失穩，形成浮動的連枷關節。創傷性浮膝損傷的分型按張伯勛等分成干型、干髁型、雙髁型3種分型，在選擇治療方法及療效評定方面均較實用。在臨床工作中我們常常因為患者病情嚴重、時間緊，注意到胸腹部損傷而忽略脊柱、四肢局部的檢查，重視開放性骨折而忽略了閉合性骨折，往往造成漏診、誤診。本組病例出現了3例漏診，好在發現時間不晚，通過積極有效的處理，沒給患者的治療帶來不利的影響。因此，應全面檢查患者，在可能的條件下完成必要的輔助檢查，術中C臂X光機透視可疑損傷部位很有必要。

3.2手術的時機我們對86例浮膝損傷采用手術治療的功能預后良好。根據統計觀察其預后不僅取決于當時損傷程度，手術時機選擇與后續治療是否恰當也是重要的決定因素。認為：在患者病情允許的情況下，一次早期完成股骨、脛骨的手術。對于極重的患者，即在減少對危重患者生理干擾的情況下，給予一處骨折內固定或支架固定，使其成為單一骨折，給膝關節贏得恢復的時間與條件。作者通過對86例創傷性浮膝的治療體會：在不危及患者生命的情況下應同時行脛骨和股骨開放復位內固定，伴嚴重軟組織損傷的脛骨骨折應用外固定支架。早期手術能滿意復位及有效的固定；從而能使創傷肢體膝關節早期得到功能鍛煉，為膝關節功能恢復創造條件；便于有效護理，減少并發癥的發生；盡早康復，減輕患者經濟負擔。

3.3內固定方法的選擇要考慮骨折的部位及類型，還需考慮傷者的生命體征及肢體的軟組織情況。劉志功等[2]認為：①股骨干及脛骨干骨折應固定牢固，可使用帶鎖髓內釘及加壓鋼板內固定，以便早期行關節功能鍛煉。②雙髁骨折，應盡可能達到解剖復位。股骨髁部骨折，可用\"L\"梯形加壓鋼板或動力髁螺釘進行固定，脛骨髁骨折用解剖鋼板及松質骨螺釘固定。③GustiloⅠ、Ⅱ型開放性骨折創面污染不重的應在徹底清創后一期內固定，GustiloⅢA型骨折行外固定架固定，皮膚缺損處先用軟組織覆蓋，Ⅱ期植皮。作者認為：在選擇內固定的材料和方法時應考慮骨折固定的穩定性、保護骨折端血運、盡可能利用微創技術完成手術?？傊瑑裙潭ú牧系倪x擇宜根據骨折類型和傷情的具體情況而定，決不可刻意追求某一種方式的固定。

作者通過對86例創傷性浮膝的治療得出：早期兩處骨折手術一次性完成的患者在膝關節功能恢復方面與分次手術相比，前者功能明顯優于后者。因此，在全身情況允許條件下選擇合適的內固定材料，并盡快同時行兩處骨折堅強的內固定及術后進行早期功能鍛煉，早期行CPM被動的功能練習，是保證膝關節功能恢復的關鍵。

參考文獻：

[1]葉俊強，姬中毅，張晨奎.創傷性浮膝損傷手術方法的選擇[J].骨與關節損傷雜志，2004，19（5）：306-307.

[2]劉志功，龔維明，郭舒亞，等.浮膝損傷的治療[J].中華骨科雜志，2006，26（1）：63-64.

編輯/肖慧