結(jié)節(jié)性甲狀腺次全切除術(shù)可行性研究

摘要：結(jié)節(jié)性甲狀腺是普通外科臨床常見的甲狀腺疾病，國內(nèi)目前絕大多數(shù)主要采用手術(shù)治療，手術(shù)方式是甲狀腺大部分或次全切除術(shù)，少數(shù)醫(yī)院行全切除術(shù)。既往大部分或次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)率高，且復(fù)發(fā)后再次手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險大，導(dǎo)致近20多年來少數(shù)醫(yī)院對結(jié)節(jié)性甲狀腺的手術(shù)范圍趨于擴(kuò)大而行甲狀腺全切除術(shù)。

關(guān)鍵詞：結(jié)節(jié)性甲狀腺； 甲狀腺； 次全切除術(shù)

【中圖分類號】R458+.1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-8602（2014）07-0129-02

近幾年來，我院采用次全切除術(shù)治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，其復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥與其他術(shù)式相似，這既保留了部分甲狀腺組織且甲狀腺功能又正常，同時還避免了術(shù)后長期采用藥物抑制療法的麻煩。本文對甲狀腺次全切除術(shù)的可行性加以探討。

1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)指征

（1）FNAB為惡性或可疑惡性；（2）腫塊增長迅速或質(zhì)地硬、活動度差等不能排除惡性；（3）腫塊較大影響美觀；（4）有氣管、食管壓迫癥狀；（5）伴有繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)；（6）胸骨后甲狀腺腫。

2 方法

常規(guī)手術(shù)進(jìn)入甲狀腺后，探明甲狀腺病理情況，之后切斷甲狀腺峽部，接著分離左側(cè)上極血管和韌帶，提起甲狀腺上極向內(nèi)下翻轉(zhuǎn)顯露甲狀腺后部與氣管食管溝，此時一般能多數(shù)見到上極甲狀旁腺；進(jìn)一步分離希氏三角區(qū)，常可找到甲狀腺下極動脈和喉返神經(jīng)并全程顯露，有時兩者易混淆，但從形態(tài)、顏色和搏動性即可鑒別；為減少切除甲狀腺時出血，行結(jié)扎甲狀腺下極動脈后再分離甲狀腺下極其他血管和韌帶，這時在腺體后部四周上鉗切下絕大部分腺體，最后在縫合殘余甲狀腺前需剔除殘余結(jié)節(jié)和破壞其中心部。

3 討論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺的常見病和多發(fā)病。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫最常見的原因是碘缺乏，補(bǔ)充碘劑可以有效減低結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)生，但是補(bǔ)充過多可能會造成甲狀腺功能亢進(jìn)，更有甚者會導(dǎo)致甲狀腺乳頭狀癌及淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，因此在臨床上應(yīng)用受限。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病理組織學(xué)檢查表現(xiàn)為甲狀腺上皮細(xì)胞形成不同形態(tài)的濾泡[1]。其病理特點(diǎn)多為雙側(cè)多發(fā)性病變[2]，且病程長，少數(shù)結(jié)節(jié)可演變?yōu)榧谞钕俟δ芸哼M(jìn)和惡變。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的主要治療方式仍然是手術(shù)治療，其原則是準(zhǔn)確完全的切除甲狀腺腫的病變部位，并盡可能減少復(fù)發(fā)機(jī)會。根據(jù)我國國情，目前多數(shù)醫(yī)院仍然以腺葉次全或大部分切除術(shù)為主要手術(shù)術(shù)式，但該術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)率高，國外報道次全切除術(shù)的復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%。國內(nèi)報道復(fù)發(fā)率高達(dá)30%。而若再次手術(shù)，則并發(fā)癥的發(fā)生率比初次手術(shù)增加5～10倍。對于診斷明確的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，由于多數(shù)學(xué)者選擇甲狀腺次全或近全切除往往擔(dān)心切除范圍不夠，因此手術(shù)切除的范圍國內(nèi)外學(xué)者仍存在爭議。為減少術(shù)后復(fù)發(fā)，近20多年來國外對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)范圍已趨于擴(kuò)大，甚至行甲狀腺全切手術(shù)。近年來，楊衛(wèi)平等進(jìn)行大量病例研究，認(rèn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫次全切除術(shù)的復(fù)發(fā)率高達(dá)7%，所以亦主張行擴(kuò)大切除范圍的甲狀腺全切除術(shù)，使術(shù)后復(fù)發(fā)率大大降低。但是術(shù)后需長期服用甲狀腺制劑作為替代治療。而我國國內(nèi)的專家仍有主張將甲狀腺次全切除術(shù)作為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的基本術(shù)式，一方面可以保留甲狀腺背側(cè)的被膜和小部分正常腺體，另一方面也減少喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷等的并發(fā)癥。但是該術(shù)式的并發(fā)癥卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于甲狀腺全切除術(shù)，并且棄除術(shù)后需要長期服用甲狀腺制劑所帶來的麻煩和思想顧慮，該術(shù)式易被病人接受。因此我們認(rèn)為治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫仍然首選甲狀腺次全切除術(shù)。當(dāng)然，若術(shù)前檢查證實(shí)或術(shù)中病理切片證實(shí)為惡性，選擇甲狀腺全切除術(shù)還是毫無疑問的。

筆者認(rèn)為只要熟悉甲狀腺的解剖，術(shù)中仔細(xì)操作，不論采取哪種術(shù)式，術(shù)中、后所出現(xiàn)的甲狀旁腺功能低下、喉返或喉上神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率是基本相同的。因此，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫所要解決的主要問題是術(shù)后復(fù)發(fā)。其術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因是：（1）首次手術(shù)方式選擇不當(dāng)。手術(shù)僅作結(jié)節(jié)的摘除或加周圍局部腺體的切除，致使同側(cè)或?qū)?cè)腺葉內(nèi)多發(fā)的小結(jié)節(jié)殘留復(fù)發(fā)。據(jù)文獻(xiàn)報道：結(jié)甲行甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)率為15%～45%，甲狀腺部分切除術(shù)為3%～l7%，而單純腫物切除為11.9%。（2）術(shù)中探查不全面。手術(shù)過分強(qiáng)調(diào)小切口，僅處理了明顯的結(jié)節(jié)，而對另一葉未作仔細(xì)的檢查和觸摸，造成殘留復(fù)發(fā)。尤其是對于多發(fā)性的小結(jié)節(jié)因在術(shù)中忽略了全面探查，而致復(fù)發(fā)。（3）手術(shù)操作粗暴，術(shù)中牽拉過猛，止血不充分，創(chuàng)面血染視野不清。（4）術(shù)后服用甲狀腺制劑藥量不足和時長不夠。要有效降低結(jié)甲的術(shù)后復(fù)發(fā)，從臨床角度應(yīng)努力做到：嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，術(shù)前B超仔細(xì)定位，術(shù)中仔細(xì)探查，切除范圍足夠，術(shù)后執(zhí)行系統(tǒng)的藥物治療方案。

總之，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的主要治療方式仍然選擇次全切除術(shù)，既可大大減少術(shù)后復(fù)發(fā)，未增加神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷，保留了部分甲狀腺組織且甲狀腺功能又正常，也棄除了術(shù)后需長期服用甲狀腺制劑所帶來的麻煩和思想顧慮，該術(shù)式仍可繼續(xù)沿襲使用。但是，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫若為惡變，甲狀腺全切除術(shù)仍為首選術(shù)式。

參考文獻(xiàn)

[1]王桐生.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的內(nèi)鏡治療（附80例報告）[J].中國內(nèi)鏡雜志，2007，13（4）：366-368.

[2]陳序吾，陳磊.4899例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的臨床分析[J].外科理論與實(shí)踐，2005，10（6）：519-521.